公众满意度调查问卷

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1、聚首紫荆门医患赛亲人广东中消研市场研究有限公司许可证号：国统涉外证字第0168号(甲类)２００５年４月于广州备案机关：国家统计局本项调查属于自愿性调查备案编号：国统涉内备案字「2003」0436号紫荆医院中文版：外部公众满意度调查亲爱的先生/女士：您好！我们正在进行一项消费民意调查，以了解您对广州紫荆医院的看法和感受。此问卷须由紫荆医院的以往患者（家属）或知情者填写，我们选择了您作为具有代表性的消费者/知情者来回答这些问题，您的每一个答案对于整个调查都是非常重要的。为表示谢意，每位填写问卷的读者均有机会

2、获得广东中消研市场研究有限公司寄出的精美纪念品一份！紫荆医院自成立以来，全体同仁始终以“仁心仁术”为宗旨，竭诚为社区大众服务。为进一步改进医院医务人员的服务态度和服务质量，增强社会对医院的监督功能，特开展本次调查。您的意见不仅对提高紫荆医院的医疗服务水平有着非常重要的作用，而且对广大病患者接受更好的医疗服务有很大的帮助。填写整个问卷所需时间不会超过10分钟，便能够让我们清楚地了解您的满意程度和需求。本项调查将由一家独立的市场研究公司——中消研市场研究有限公司来负责访问调查、数据收集和统计分析，您的回答将

3、会受到严格保密，而您的名字和地址不会以任何方式与本次研究结果联系起来（如有顾虑，可匿名填写）。请填写以下资料，以方便联络及寄赠纪念品。以下资料将不会用于通知以外的其他目的或用途：您的姓名：联络地址：广州市海珠区______________街_______号______房您的性别：□男□女电话号码：邮政编码：您的年龄：□16岁以下□16～25岁□26～35岁□36～45岁□46岁以上您的学历：□高中或以下□大专      □本科或以上答案没有对错之分，请在您认为最能表达您真实感受的答案前面框中打“√”医院

4、形象1、医院的交通便利，停车方便□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意2、医院空间宽敞，没有拥挤情形□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意3、有清楚明确的指示牌或看板□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意4、等候座椅很舒适，座位足够□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意5、冷、暖气调节适中，光线明亮□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意6、诊疗室及诊疗器具很干净□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意7、洗手间干净清洁□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意__________________

5、_________________________________________________________________________________________您的满意就是我们最大的动力聚首紫荆门医患赛亲人8、地板及走道干净清洁□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意9、其它(请说明)：_______________________________________________________________________服务质量10、导诊台工作人员服务态度 □很满意□满意□可接受

6、□不满意□很不满意11、挂号收费工作人员服务态度□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意12、医生态度亲切和善 □很满意□满意□可接受□不满意□很不满意13、护理人员态度亲切和善 □很满意□满意□可接受□不满意□很不满意14、药剂(房)工作人员服务态度 □很满意□满意□可接受□不满意□很不满意15、其它(请说明)：_____________________________________________________________________服务收费16、您有进行大型检查(如CT)吗？□有□没有

7、如果选有，请回答：您认为大型检查(如CT)的费用：□很不合理□不太合理□一般□比较合理□很合理□不了解17、您有进行化验吗？□有□没有如果选有，请回答：您认为化验的费用：□很不合理□不太合理□一般□比较合理□很合理□不了解18、您有进行体检吗？□有□没有如果选有，请回答：您认为体检的费用：□很不合理□不太合理□一般□比较合理□很合理□不了解19、您认为药费：□很不合理□不太合理□一般□比较合理□很合理□不了解技术水平20、整体而言，您认为护理人员的技术水平□非常好□好□一般□不好□没看法21、整体而言，

8、您认为医生的医术□非常好□好□一般□不好□没看法服务效果22、您付出的钱与您所得到的医疗服务比较，您觉得□很满意□满意□可接受□不满意□很不满意23、您下次如果需要看病时，还会来这所医院看病吗？□肯定不来□有可能不来□不知道□有可能来□肯定来问卷到此结束，谢谢您的宝贵意见！请您把完成的问卷直接交给中消研市场研究有限公司调查访问员，衷心感谢您的参与!_______________________________________________