《临床决策分析》课件

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1、临床决策分析基本概念决策(decisionmaking)为达到某一目标，而从多个备选方案中选定最佳方案的过程。临床决策(clinicaldecision)医务人员在临床实践过程中，根据国内外医学科研的最新进展，不断提出新方案，互相进行比较，并与传统方案进行比较，取其最优者进行实践，从而提高疾病诊治水平的过程。临床决策分析在充分评价不同方案的风险及利益之后选取一个最好的方案，帮助医师选择诊断试验，挑选治疗方案，提高医疗质量，促进患者的康复，可以最大限度地保障患者权益，是减少临床实践失误或者涉及全局的卫生决策失误的科学方法。临床决策的过程将外部证据与个体患者具体情况相结合、理论与实践统一的过程

2、；应用集体的智慧、社会的知识积累与患者自身的喜好相结合而寻求最佳治疗方案的过程；应用临床流行病学与循证医学指导临床实践的过程。为什么要进行临床决策分析？现实条件（不确定性）决定临床表现有别诊断方法各异治疗方案不同临床资料存偏现实需要所决定如：一青年登山意外发生开放性骨折、伤口感染，医生要选择保守治疗？还是截肢？……临床决策必须遵循的原则第一，真实性即决策方案的依据是真实的，经过科学试验验证的；第二，先进性即决策的全过程必须充分利用现代信息手段，必须是在尽可能收集并严格评价国内外证据的基础上进行，使决策摆脱个体经验的局限性；第三，效益性即遵循汰劣选优的原则，选择的方案必须是更有效、更安全、更

3、经济的，以能获得最大的社会效益与经济效益者为首选；第四，重要性即重要的决策分析所选择的方案与其他备选方案相比，其差异应该具有重要的临床意义。决策分析的基本条件首先应当寻找系统综述文献、决策分析的文献作为参考系统综述收集了大量质量较高的临床研究报告，有严格的纳入排除标准，并按严格规范的程序进行综合，对原始研究报告的方法学质量进行了严格的评价，应用统计学方法进行质量分析，从而对治疗获益的情况或治疗带来不良反应的危险进行了正确的评价。决策分析文献对所采用的文献证据进行了系统审查，充分考虑了公众及患者对预后价值的判断，对每种治疗方法均进行了质量评价，还考虑到成本及成本—效益因素，可提供更多有价值的

4、信息。必须有可供选择的备选方案方案本身具有临床重要性及实用性提高效益，然而成本花费反而减少，即具有更好的成本—效益比及更高的效力—风险比。备选方案要有真实的证据支持常用的临床决策方法和程序决策方法决策树模型(decisiontreemodel)分析法阈值(threshold)分析法决策程序（包括三个阶段）收集资料信息选择最佳证据阶段，或可称谓循证阶段拟定决策方案的科研设计阶段以及对决策方案进行评价的抉择阶段决策树分析(decisiontreeanalysis)通过决策树图形展示临床重要结局，明确思路，比较各种备选方案的预期结果进行决策的方法。决策树分析法的六个步骤第一步：明确决策题，确定备

5、选方案在决策树上决策的选择应用决策结(decisionnode，又称选择结choicenode)来代表，通常用方框表示每个备选方案用从方框引出的臂表示，决策结总是放在决策树的左端。第二步：通过决策结、机会结直至结局结的连结，展示事件的客观顺序决策树的画法是自左至右，最初的决策结在左端，最终结局用小三角形表示，称为结局结(finaloutcomenode)，总是放在决策树最右端。患者的最终结局取决于一系列的机会事件，在决策树上受机遇控制的事件如治疗结局、检验结果和诊断等，用圆圈符号表示，称为机会结(chancenode)。每一个作为直接结局的机会事件用与圆圈连结的臂表示。从左至右机会结的顺序

6、应该依照事件的时间先后关系而定。一个机会结可以有多个直接结局，例如治疗有三个结局(治愈、改善、药物毒性致死)，则机会结有三个臂。但不管机会结有多少个结局，从每个机会结引出的结局必须是互相排斥的、明确的状态，在各种状态之间不能互相包容、涵盖或交叉。第三步：明确各种结局出现的概率可以从文献中类似的患者去查找相关的概率，也可以从临床经验凭直觉进行推测。所有这些概率都要在决策树上标示出来。在为每一个机会结发出的直接结局臂标记发生概率时，必须注意各概率相加之和必须为1.0。如果对某一个事件不能确定其概率时，可应用其最高或最低的可能概率进行估计，并注明概率变动的范围。第四步：结局用适宜的效用值赋值在进

7、行决策分析时，应该为每一个最终结局确定合理的效用值。效用值是患者对健康状态偏好程度的测量，通常应用0-1的数字表示，一般最好的健康状态设定为1，死亡设定为0。有时也可以用寿命年、质量调整寿命年等表示。第五步：计算每种备选方案的期望值,选择期望值最高的备选方案作为决策方案计算期望值的方法是从“树尖”开始向“树根”的方向进行计算，将每一个机会结所有的不同状态的效用值与其发生概率分别相乘，其总和为该机会结的期望效用值。在每一个