《临床医学基础病历》PPT课件

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1、临床医学基础南京医科大学第二附属医院侯艳秋临床医学基础的内容内科学基础……诊断学外科学基础……外科总论影像诊断学诊断学症状诊断（symptomaticdiagnosis）体格检查（Physicalexamination）实验室检查(laboratoryexamination)影像诊断学放射诊断介入诊断超声诊断临床思维方法与诊断步骤（一）调查研究，收集材料真实性、系统性、完整性（二）规纳分析，形成印象（三）临床实践，明确诊断病历及其重要性是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医

2、务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成的医疗工作记录。病历病历的重要性是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据。反映医院管理、医疗质量和业务水平。是临床教学、科研和信息管理的重要资料。法律依据，具有法律效力。病历组成入院记录疑难、危重病例讨论病程记录各种同意书转出、转入记录医患沟通记录会诊记录护理记录手术记录出院记录手术前小结与术后记录死亡记录、讨论门诊病历问诊Inquiry问诊的五个基本要素静听（Audition）评

3、价（Evaluation）询问（Inquiry）观察（Observation）理解（Understanding）问诊态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。诚恳而细致地听取病人的叙述。根据病人不同文化程度，采用问诊语言。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术语，如端坐呼吸，持续性腹痛等（病历写作术语）。让病人陈述，不随意打断，但需引导。危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。问诊判断各种资料的相关关系及其重要性。询问出完整的病史资料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实观察病人的面容表情、姿势，注意体态语

4、言。领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等入院记录姓名民族年龄职业性别单位婚否住址籍贯病史叙述者入院日期记录日期#入院记录主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经和生育史家族史主诉(chiefcomplaints)患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每一症状持续时间。要简明精练，除特殊情况一般不用诊断或检查结果代替症状。字数加标点控制在20字内。主诉右上腹痛半天。神志不清1小时。头昏1月，加重伴发热2天。现病史(historyof

5、presentillness)起病情况：发病时间、缓急、可能的病因和诱因、前驱症状。主要症状特点：部位、性质、持续时间等。病情的发展与演变。伴随症状：特别是与主要症状的关系。与鉴别诊断有关的阴性资料。诊疗经过。现病史与现病有直接关系的病史。如存在两个以上不相关的疾病，现病史则可分段叙述。应客观记录，不能主观臆测。过去史（既往史）pasthistory一般健康情况曾患疾病，包括传染病（具体）外伤手术史（具体）预防接种史药物或其他过敏史系统回顾过去史（既往史）系统回顾：（reviewofsystems）

6、呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统血液系统内分泌系统与代谢运动系统神经精神系统个人史（Personalhistory）出生、居留（特别是传染病流行地区及接触情况）职业、工作条件生活习惯与嗜好婚姻史冶游史月经、生育史足月分娩数－早产数－流产数－存活数行经期天数初潮年龄末次月经时间（Lmp)或绝经年龄月经周期天数家族史(familyhistory)双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否有传染性疾病、遗传性疾病等姓名民族年龄职业性别住址婚否病史叙述者籍贯入院日期记录日期主诉现病史既往史包括系统回顾个人史包括婚

7、姻史、月经和生育史家族史体格检查T:p:R:BP:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××初步诊断：签名主诉：咳嗽6周，加重伴咯血1周。现病史：患者6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳，咳少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。3周前咳嗽加重，持续时间延长，痰变粘稠，并渐有发热、畏寒，午后明显，汗多但无夜间盗汗。在当地县医院门诊胸片示左上肺炎，用青霉素静滴（量不详）1周无效。2周前咳嗽更频，咳大量黄浓

8、痰，胸痛，发热亦渐升高伴气喘。一周前痰中带血，继有三日咯鲜红色血，每天约10-20ml，今来本院门诊拟“肺脓肿”可能收住入院。患病以来患者精神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄、量少。症状（symptom)症状学（symptomatology)广义的症状也包括体征症状（symptom）是病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变。体征（sign）是医师或其他人能客观检查到的异常改变。主要症状发热咳嗽、咯血呼吸困难、紫绀心悸、胸痛呕血、便血