【调查笔记】事故原因分析(一)

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1、事故原因分析（一）潘行球【前言】笔者曾多年从事安全检查和工伤调查工作。因此，对当地企业中发生的各类事故及其造成的原因，比较熟悉了解。根据本人在工伤认定调查中遇到的一些较为典型的案例，侧重分析事故发生原因。目的是为了从中吸取教训，做好预防工作，以便尽量减少或避免事故发生。现将此调查笔记予以公开发布，以供读者参考。违章操作机械设备造成的事故从调查中发现，在上班工作过程中发生的事故，绝大部分是由当事人违章操作所造成，因机器设备发生故障造成的事故毕竟很少。许多外来务工者发生工伤后怕承担责任，往往说机器设备有问题，但实际上并非如此。事

2、故发生的主要原因，大多出于违章操作。盐盘有个制砖厂雇佣的民工祝某，承包了一台制砖机。2000年7月24日7时许，祝某挖土向后退时，不慎右脚滑入运转的搅拌机内，结果被绞断。因流血过多，抢救无效而死。我们实地调查时，据厂方反映，当地曾发生过同类事故，但未从中吸取教训，引起重视，导致悲剧重演。经现场勘查，该搅拌机前没有挡板，边上放着安全罩，但一直以来没有使用。若用上安全罩，将泥土装入畚箕再倒入进料口内，就不会发生此事。因祝某挖土时，为了方便省力，竟然拆除安全罩放在边上不用，从上方直接将泥扒入搅拌机，这是造成事故的主要原因。该厂实行

3、承包后，认为与承包人已签订协议，即使出了事故，也由承包人负责。因此，一直没有人去监督检查。以包代管，管理不到位，这也是事故发生的原因之一。2007年12月10日14时30分许，该厂又有一位外来民工汪某挖土时双脚被搅拌机轧伤。主要原因也是为了图省力，挖空底部后前方堆叠如山的泥土塌下，向后退时双脚滑入没有防护设施的搅拌机，结果双下肢胫腓骨开放性骨折，做了右下肢截肢手术。2003年3月23日凌晨5时许，某公司贵州籍员工谭某上夜班操作压胶机时，因胶皮加热后不能进入机内，便伸手到滚筒中间去压，结果右手粘在胶皮上卷入旋转的滚筒内被碾伤，

4、构成4级伤残。我们去现场调查时，看到该压胶机边上放着一根小木条。据公司老板说，在无法自动进料的情况下，只要用小木条用力向下压，或者将送入的胶皮往身边一拉，重新插入两滚筒之间即可。尽管老板事前已告知谭某遇到上述情况后应该如何处理，但谭某事到临头，一时慌乱疏忽，无意中直接用手去压，结果造成这起事故。操作时被压胶机滚筒压伤的事故，在南塘、大荆等地某些厂，也曾先后多次发生过。只因发生事故后要赔钱，许多人往往隐瞒不说，没有互相交流，吸取教训，才导致同类事故一再发生。究其原因，一是新来员工上岗前未经培训，不懂操作规程，遇到意外情况，不知

5、道如何处理，才违章操作；二是缺少安全意识，思想麻痹，没有认识到违反操作规程这样去做的危险性。为了图方便，省力气，往往不顾自身安全而冒险作业，才导致事故发生。因违章操作被冲床、注塑机等危险性较大的设备轧伤手指的，更是无法统计。据几年前新闻媒体报道，我市各类企业中，冲压工手指被压伤的，每年不少于5000例，轧断的手指可以装好几箩筐。是否真有这么多，谁也不知道。据当时中央电视台记者调查，仅市三医每天做手外科手术的，少则三、四个，多则十几个。这些人大多是个体加工企业雇佣的外来人员，文化素质较低，缺少实际操作技能，又不太注意自身安全，

6、因此，有的第一天上班只有几分钟即受伤。2002年3月15日，贵州籍务工者邵某与老乡一起到职业介绍所寻找工作，刚好遇到前来招聘的某厂老板夏某。双方口头约定，第二天由夏某开车接他们去上班。次日早上七时许，邵某与三位老乡被夏某接到厂里，让他们分别上机试了一下。夏某认为还可以，于是吩咐车间主任让他们留下上班。不料，夏某刚离开，邵某右食指即被轧伤。事后他感叹说，买一台旧冲床只不过花几百元钱，想不到邵某来后仅几分钟，竟然花了几千元医疗费，这代价也实在太大了。在工伤事故中，被冲床等机械设备轧伤手指的，所占比率最大。凡是使用冲压设备加工的企

7、业，几乎都发生过这类事故。2007年11月6日，某公司李某在操作冲床时，因产品卡住不能自动掉下，直接用手去拨弄，结果左手食、中、环指被轧伤。2007年11月8日，柳市东风工业区某公司注塑工叶某，在清除模腔内粘着的废料时，因触动开关后安全门突然合拢，结果左手和头部被卡住挤伤。幸好边上员工发现后及时打开，才死里逃生。2007年12月10日，柳市吕岙工业区某公司冲压工杨某，因模具内有废料，未停机便伸手去清除，结果造成左手毁损伤。2007年12月14日，黄某在柳市浃西工业区某电力金具公司操作摩擦焊机时，因操作速度太快，右手送料时还未

8、放好，左手已启动按钮开关，结果被机内旋转的轴承压伤右手1-4指。2007年12月17日，朱某在新光工业区某冲制厂上班操作130吨冲床。因打子弹簧松动，他关掉电源开关后未等冲床完全停止运转，便急忙去拧螺丝，结果衣服袖口被齿轮勾住，在惯性作用下甩倒在地，右手臂被绞断，做了截肢手术，构成3级伤残