老年急性坏疽性胆囊炎诊治分析柳东

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1、老年急性坏疽性胆囊炎诊治分析柳东永康市第二人民医院【摘要】目的探讨老年急性坏疽性胆囊炎患者的临床诊断和外科治疗方法。方法对收治的32例60岁以上急性坏疽性胆囊炎患者的临床资料进行回顾分析。结果本组32例病人,31例行外科手术治疗,其中胆囊切除术22例,胆囊切除加胆总管探查、“T”管引流6例，3例局部麻醉下胆囊切开取石加造瘘术，均好转或治愈出院。B超引导下经皮胆囊穿刺置管引流1例，因并发感染性休克、多器官功能衰竭死亡。结论重视病史与体检,结合B超、CT及腹腔穿刺检查是诊断该病的有效手段。早期手术、选择简

2、单有效的术式、重视围手术期处理，能提高本病治愈率。【关键词】老年人；坏疽性胆囊炎；手术急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎未得到及时治疗而进一步发展的结果。据统计，在急性胆囊炎中有20%～30%的病例伴不同程度的胆囊坏疽【1】，本文回顾性分析永康市第二人民医院2001年5月～2009年5月收治的60岁以上急性坏疽性胆囊炎32例的临床资料，并对此类疾病的发病特点、及诊治经验等进行总结，现报告如下。1．资料与方法1.1一般资料本组32例，男8例，女24例。年龄60-93岁，平均76.3岁。病史最长者30余年，发病

3、至入院最短者4h。院时均有右上腹痛或中上腹痛，伴腰背酸痛25例。发热23例(T≥38.5℃14例)，体温不升4例，伴有恶心呕吐30例，腹胀10例。体检：右上腹压痛肌紧张29例，墨菲氏征阳性31例，可触及增大胆囊或炎性包块24例，全腹压痛反跳痛13例，血压＜90/60mmhg3例。血WBC＞10×109/L25例，肝酶ALT、AST、血清胆红素均有不同程度升高，心电图：窦性心动过速16例次、窦性心动过缓3例次、ST-T改变11例次、左室高电压8例。B或CT检查，胆囊明显增大30例，最大7cm×15cm，

4、囊结石25例，无结石7例，6例合并胆总管结石;腹腔积液10例。9例腹穿有棕色浑浊液。诊断结果：均为急性胆囊炎，合并弥漫性性腹膜炎13例(40.6%)，感染性休克4例(12.5%)，胆总管结石6例（18.7%）。心血管疾病22例，2型糖尿病3例，急性肾衰竭2例，慢性阻塞性肺疾病8例，类风湿性关节炎1例，肺部感染3例，其中并发2种疾病者12例，3种及以上者5例。1.2治疗方法1.2.1围手术期处理是建立在多学科协作的基础上，包括（1）与患者及家属的谈话沟通，说明病情、手术的目的与方法、解除顾虑、克服消极情

5、绪、增强信心、配合诊疗。（2）预防及抢救休克，监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察意识、尿量、皮肤色泽及肢体温度，预防休克的发生。当患者表现为神志淡漠、烦躁、面色苍白、脉搏细数时，说明已出现休克，如血压下降休克已较严重，以感染性休克多见，休克一旦出现死亡率极高。休克的患者应立即给予抗休克体位，设专人护理，给予保暖、充分给氧、建立双条静脉通道，并应立即补液扩容，纠酸，应用血管活性药物及皮质激素。选择时机尽快去除病灶是治疗休克的关键措施。（3）合并疾病的处理，请相关科室急会诊。有冠心病者可给以营养心肌、改善微

6、循环等药物治疗。无心功不全者不需用强心药，但需补充充血容量及纠正脱水，有心功不全者需用强心药及利尿剂控制。有心律紊乱及脉速者可给西地兰以减低心率、增强心肌收缩力。合并糖尿病者应用或改用普通胰岛素，血糖术前应控制在11-14mmol/l以下而无酮症较安全。伴有高血压病者,予舌下含服或静脉使用降压药,使血压降至160/90mmHg左右术后继续维持;合并慢性支气管炎、肺部感染者,则鼓励其咳嗽,雾化促进排痰,改善通气。为防止消化性溃疡出血及应激性溃疡发生给予质子泵抑制剂治疗。（4）、常规经验性术前应用抗生素，

7、可选择对肝肾毒性小而强效的大剂量抗生素，比如第三代头孢菌素：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦等。1.2.2手术治疗方式：治疗方式例数麻醉急诊胆囊切除术19持续硬膜外麻醉急诊胆囊切除+胆总管切开探查+“T”管引流术6持续硬膜外麻醉急诊胆囊造瘘术3局部麻醉保守缓解后择期胆囊切除术3持续硬膜外麻醉B超引导下胆囊穿刺引流1局部麻醉接受手术者术中探查胆囊均不同程度肿大,胆囊黏膜或胆囊壁失去光泽，呈苍白或紫黑色坏疽,胆囊内积脓,胆囊周围粘连,积液，10例腹腔积液合并弥漫性腹膜炎。开腹手术均术中均用大量生理盐水冲洗,放置腹

8、腔引流。术后加强监护，抗感染对症营养支持等治疗，针对合并疾病控制血糖、血压、维护心肺肝肾等重要脏器功能，加强护理、早期活动等【2】。2．结果术后标本病理检查均提示胆囊坏疽。术后并发切口感染3例，电解质紊乱13例，胃排空障碍2例，肺部感染4例，腹水1例，拔“T”管后胆汁性腹膜炎1例(经引流后保守治愈)，胆囊造瘘术者带管出院，两个月后回院拔管。术后经积极抗感染及营养支持等治疗后存活31例，并发症控制后均治愈或好转出院。B超引导下经皮胆囊穿刺置管引流1例因感染