建设项目污染物总量确认书模板

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1、编号：LYZL(201　)　　号*****市建设项目污染物总量确认书项目名称：建设单位（盖章）：　申报时间：201年月日*****市环境保护局制5一、项目基本情况法人代表联系人联系人电话传真建设地点建设性质新建、改扩建、技改行业类别总投资（万元）环保投资环保投资比例计划投产日期201年月年工作时间（天）主要产品产量（吨/年）环评单位环评评估单位一、主要建设内容：（用水、锅炉、生产线等详细技术参数，污染防治设施工艺参数等）5二、水及能源消耗情况名称消耗量名称消耗量水（吨/年）电（千瓦时/年）燃料煤（吨/年）燃煤硫分（%）

2、原料煤（吨/年）天然气（立方）燃油（吨/年）三、主要污染物排放情况污染因子排放浓度年排放量排放去向CODmg/Lt/a氨氮mg/Lt/a二氧化硫mg/m³t/a—氮氧化物mg/m³t/a——四、总量指标调剂及“以新带老”情况5五、政府下达的“十二五”污染物总量指标（吨/年）化学需氧量氨氮二氧化硫氮氧化物2010基数2015目标六、建设项目环境影响评价预测污染物排放总量（吨/年）化学需氧量氨氮二氧化硫氮氧化物产生量排放量七、县（区）环保局初审总量指标（吨/年）化学需氧量氨氮二氧化硫氮氧化物县（区）环保局初审意见：（公章）

3、年月日5八、市总量办确认意见：COD（吨/年）氨氮（吨/年）二氧化硫（吨/年）氮氧化物（吨/年）年月日5有关说明1.为落实国家和省关于加强宏观调控和总量减排的部署要求，市环保局特制定本《总量确认书》，主要适用于市级环保部门审批的建设项目，并作为环评审批的重要依据之一。各县、区可参照制定。2.建设单位需认真填写建设项目总量指标等相关内容，经县、区环保局总量管理部门审查同意后，将确认书连同有关证明材料报市环保局总量办。市环保局总量办收到申报材料后，视情况决定是否需要现场核查。对证明材料齐全、符合总量管理要求的，自受理之日起

4、10个工作日内予以总量指标确认。3.对附表四“总量指标调剂及‘以新带老’情况”的填写内容主要包括：（1）主要污染物总量指标来源及数量；（2）替代项目削减总量的工程措施、主要工艺、削减能力及完成时限；（3）相关企业纳入《“十二五”主要污染物总量削减目标责任书》及国家、省、市污染治理计划的工程项目完成情况等。4.确认书编号由市环保局总量办统一填写。5.确认书一式四份，建设单位、县（区、市）、市环保局总量管理部门、负责项目环评审批的部门各1份。6.如确认书所提供的空白页不够，可增加附页。7