临床医技科室质量与安全指标体系

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1、临床医技科室质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标值执行部门数据来源质控频次1出院例数同比上升各临床科室医务科每季2住院手术例数同比上升手术科室医务科每季3出院患者平均住院日★≤12天各临床科室医务科每月4床位使用率★85-93%各临床科室医务科每月5择期手术平均住院日≤7天手术科室医务科每月6出院者人均费用★同比下降或合理各临床科室医务科每月7危急值制度落实率★100%各临床科室临床科室个例分析8知情同意书签署率★100%各临床科室临床科室个例分析9手术安全核查率★100%手术科室临床科室个例分析

2、10不良事件报告例数★每百张床位≥20件(每年)各临床科室临床科室个例分析11住院患者死亡例数★同比下降各临床科室医务科个例分析12住院患者术后死亡例数★0各临床科室医务科个例分析13住院患者危重死亡例数★同比下降各临床科室医务科个例分析14住院患者自动出院例数★同比下降各临床科室医务科个例分析15恶性肿瘤术前诊断与术后病理诊断不符合例数★同比下降手术科室临床科室个例分析16非计划再手术例数★0手术科室临床科室个例分析17住院患者2周内重返例数★同比下降各临床科室医务科个例分析18住院患者1月内重返例数★

3、同比下降各临床科室医务科个例分析19住院超30天患者例数★同比下降各临床科室医务科个例分析20患者病情评估率★100%各临床科室临床科室个例分析21医疗核心制度落实率★100%各临床科室临床科室个例分析22主要病种出院患者随访率≥80%各临床科室临床科室每季23住院患者危重比≥10%各临床科室临床科室每季24三四级手术率≥20%手术科室临床科室每季25住院并发症发生率同比下降各临床科室临床科室每季26住院重点疾病总例数同比上升各临床科室医务科每季27住院重点手术总例数同比上升各临床科室医务科每季28临床路

4、径入组率≥50%手术科室临床科室每季29临床路径完成率≥70%各临床科室临床科室每季30临床路径患者平均住院日同比下降或合理各临床科室临床科室每季31临床路径患者平均住院费用,其中药费同比下降或合理各临床科室临床科室每季32单病种过程质量管理指标符合率100%各临床科室临床科室每季33单病种过程质量管理患者平均住院日同比下降或合理各临床科室临床科室每季34单病种过程质量管理患者平均住院费用同比下降或合理各临床科室临床科室每季35单病种过程质量管理的病种上报率100%各临床科室医务科每季36药品收入占医疗收

5、入比例★≤45%各临床科室财务科药剂科每月37住院患者抗菌药物使用强度★＜40DODS各临床科室药剂科每月38门诊患者抗菌药物使用率★≤20%各临床科室药剂科每月39住院患者抗菌药物使用率★≤60%各临床科室药剂科每月40I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例★≤30%手术科室药剂科每月41I类切口抗菌药物使用合理率★≥90%手术科室药剂科每月42I类切口术前0.5-2h抗菌药物使用正确率★≥90%手术科室药剂科每月43I类切口术后24小时停药率★≥90%手术科室药剂科每月44基本药物使用比例（按金额）★＞

6、17%各临床科室药剂科每月45住院患者治疗用抗菌药物标本送检率★≥30%各临床科室药剂科每月46清洁手术切口甲级愈合率≥95%手术科室医务科每月47成分输血比例★≥85%各临床科室临床科室每月48输血适应症合格率★100%各临床科室临床科室每月49输血不良反应上报率★100%各临床科室临床科室个例分析自体输血率★≥35%各临床科室临床科室每月50急救设备完好率100%各临床科室临床科室每月51甲级病案率≥90%各临床科室病案科每月52三基三严培训考核合格率100%各临床科室临床科室每月53门诊处方合格率≥

7、95%各临床科室药剂科临床药学室每月54门诊病历合格率≥90％各临床科室门诊部每月55门诊医师按时出诊率100%各临床科室门诊部每月56预约诊疗预约率≥10％各临床科室门诊部每月57预约诊疗应约率≥5％各临床科室门诊部每月58基础护理合格率≥90%各临床科室护理部每月59危重患者护理合格率≥90%各临床科室护理部每月60一级患者护理合格率≥90%各临床科室护理部每月61急救物品完好率100%各临床科室护理部每月62护理文书书写合格率≥95%各临床科室护理部每月63护理服务满意度≥95%各临床科室护理部每季

8、64护理技术操作合格率90%各临床科室护理部每季65压疮报告率100%各临床科室护理部每月66医院感染发生率≤8%全部科室院感科每月67医院感染漏报率≤20%院感科每月68医务人员手卫生依从性≥95%院感科每月69多耐药感染发现率同比下降微生物室院感科每月70多耐药感染检出率同比下降微生物室院感科每月71I类手术切口感染率≤1.5%手术科室院感科每季72手术风险分级（0，1，2，3）（NNIS）手术部位感染率同比下降两腺胃肠院