三基理论培训课件

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1、三基理论技能培训XXXXX医院目录一、住院病历书写要求㈠入院记录书写㈡病程记录书写㈢特殊记录书写㈣知情同意书书写㈤辅助检查申请单和报告单书写㈥医嘱书写二、病历书写质量总体评价住院病历书写要求一、入院记录书写(1)首次入院记录(2)再次或多次入院记录(3)24小时内入出院记录(4)24小时内入院死亡记录㈠首次入院记录书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名。注意事项：（1）年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁。（2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。（3）病史叙述者分为患者、患者亲属和患

2、者关系人。（4)可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。(5)药物过敏史：无药物过敏史注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名。【病史】1、主诉书写内容：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。字数少于20个。2、现病史书写内容：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。【现病史】1.发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因。2、主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧因素以及演变发展情况。3、伴随

3、症状：记录伴随症状，描述其与主要症状之间的关系。4、发病以来诊治经过和结果：患者入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”。5、发病以来的一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便和体重。【病史】3、相关病史书写内容：⑴既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史。⑵个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。⑶婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。⑷月经及生育史：月经情况、孕育情况。⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有

4、无患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。注意事项：避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。【体格检查】注意事项：注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。【辅助检查】入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称和检查号。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。【初步诊断】书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、

5、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。注意事项：（1）疾病的诊断尽可能完整,诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。（2）初步诊断为多项时，应当主次分明。㈡再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。相关病史中除重要者外，可书写见上次入院记录。㈢24小时

6、内入出院记录患者住院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。㈣24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡原因、死亡诊断和医师签名。24小时内入出院记录和死亡记录二、病程记录书写病程记录的内容（1）患者的病情变化情况（2）重要的辅助检查结果及分析（3）医师分析讨论意见（4）诊断确定的依据或修正诊

7、断的依据（5）治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由（6）上级医师查房意见（7）会诊及疑难病例讨论意见病程记录要分段连续书写。㈠首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。（1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病病例特点，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。（2）拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出需鉴别诊断的疾病名称和鉴别诊断的依据，即：支持点和不支持点。。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施。注意事项：诊断已经明确者