lbl冠心病的pbl教学

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1、全科医学PBL教学冠心病的诊治及管理李必龙教学大纲掌握动脉粥样硬化的危险因素掌握心绞痛的分型掌握心绞痛的临床表现了解心肌梗死的临床表现、心电图变化、诊断、治疗2、教师指南对学生进行分组，每组4-6人，选出组长和小组秘书引导每组学生在给出的病史中提取有效信息结合病史进一步通过查阅教材及文献去了解并掌握胸痛的鉴别诊断，冠心病的危险因素，以及熟悉冠心病的临床表现、诊断、治疗、随访等问题回顾及提高掌握冠心病分型的临床意义，并提高综合分析的临床思维能力掌握冠心病的临床特点和治疗进展，从而规范冠心病社区的慢病管理，健康指导等

2、3.掌握冠心病的病因及诊断，积极开展社区预防及健康教育。3、具体实施分组，阅读病史资料和问题，分工查阅教材及文献组内讨论（在组长主持下进行）组间讨论（在老师主持下进行）总结和点评（老师）通过阅读教材：《内科学第八版》（全国高等教育院校教材）查阅医学数据库，了解新进展进入病房，实践了解疾病病案（一）患者某男，汉，72岁，退休干部。反复劳累后胸痛4月，胸痛发作时伴左肩部放射性，每次休息约3-5分钟可缓解，无咳嗽、咳痰。查体：BP130/80mmHg，HR72次/分，R18次/分，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，

3、律齐，心音低钝，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。现在知道什么？（事实）1.该患者目前的问题是什么？1.该患者目前的问题是什么？胸痛原因待查。进一步了解胸痛部位、放射痛，性质、范围，时间（发作和持续），诱因、加重及缓解因素，规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)，与活动、呼吸的关系，既往史和已做的处理。问题在哪里？（想法）1.该患者目前的问题是什么？2.哪些原因还能引起胸痛？问题在哪里？（想法）1.该患者目前的问题是什么？2.哪些原因还能引起胸痛？1）胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋

4、间神经肿瘤；肋软骨炎。（2）胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。（3）腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。（4）其它肩关节及其周围组织疾病。问题在哪里？（想法）需特别强调危及生命的胸痛，有伴随症状需考虑以下疾病可能胸部压榨感伴呼吸困难：急性冠脉综合征、肺栓塞胸痛向单双肩放射、低血压、舒张

5、期奔马律或大汗：急性心肌梗死胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：肺栓塞突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸还要知道什么？（学习目标或议题）1.该患者目前的问题是什么？2.哪些原因还能引起胸痛？3.该患者最可能是什么病？还要知道什么？（学习目标或议题）1.该患者目前的问题是什么？2.哪些原因还能引起胸痛？3.该患者最可能是什么病？该患者胸痛特点：老年男性，阵发性胸痛，可放射至左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加

6、时，持续数分钟，休息后消失。初步考虑最可能疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛。问题回顾及提高1.该患者目前的问题是什么？2.哪些原因还能引起胸痛？3.该患者最可能是什么病？4.该患者的病是如何发生的？问题回顾及提高病因尚未完全确定，目前认为是多种因素所致的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：（1）年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快。（2）血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。（3）高血压60％～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者

7、患本病较血压正常者高3～4倍。（4）吸烟吸烟者发病率和病死率增高2～6倍。被动吸烟也是危险因素。（5）糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。问题回顾及提高1.该患者目前的问题是什么？2.哪些原因还能引起胸痛？3.该患者最可能是什么病？4.该患者的病是如何发生的？5、目前该患者应该做什么检查？其价值和意义是什么？问题回顾及提高必查：心电图(有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）；有目的：B超、胸片、CT、MRI等；心肌损伤标记物：肌钙蛋白（

8、3-6h）、CK-MB（4-6h）；凝血功能和D-Dimer；血常规、血气、血生化等。心电图负荷试验放射性核素检查放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像（PET）冠状动脉造影：金标准。病案续（二）心电图（图1常规心电图，图2动态心电图），血脂TC7.0mmol/L,LDL-C4.1mmol/l，血糖正常。（图1）（图2）现在知道什么？（事实）1.这份心电图