emi诊断与治疗进展

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1、STEMI诊断与治疗进展大连市中心医院心内科汪浩结合新版欧洲心脏病学会（ESC）、ACCF/AHA及中华医学会心血管学会相关STEMI指南，现将有关冠心病，ST抬高型急性心肌梗死诊断及治疗新进展阐述如下：ST段抬高型心肌梗塞的流行病学在世界范围内，冠状动脉疾病（CAD）是最常见的致死亡原因。超过700万人，每年死于CAD，占总死亡率的12.8％。在欧洲当有6个男性死于心肌梗塞时将有7个女性也死于心肌梗塞。来源于ESC的信息表明，ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的住院率不同国家间具有差异。最全面的STEMI注册表可能是在瑞典，那里的发病率是66STEMI/100万/年。类似的发病率也在捷

2、克共和国，比利时和美国报道：STEMI发病率（每100000）在1997年和2005年间121减少到77，而非STEMI的发病率略有上升，从126上升到132。因此，STEMI患者的发病率似乎呈下降趋势，而非STEMI患者的发病率则呈上升的趋势。STEMI患者的死亡率受很多因素的影响，其中包括：年龄，Killip分级，延迟治疗时间，治疗模式，既往心肌梗死，肾功能衰竭，糖尿病，冠状动脉病变，射血分数及治疗等。ESC国家登记册上表明未经选择的STEMI患者的住院死亡率波动中6％和14％之间。最近的几项研究都强调，STEMI患者同时使用再灌注治疗，急诊经皮冠状动脉介入治疗（急诊PCI），现代抗血栓

3、的治疗和二级预防治疗可降低急性期和长期的死亡率。然而，死亡率仍然相当大，约12％的患者在6个月内死亡，而在高风险因素患者中则有较高的死亡率，因此我们仍需不断努力，提高医疗质量，坚持指南和研究。2012年8月25-29日在德国慕尼黑召开的ESC大会上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义，现就更新版的主要内容和更新点作一个简单解读。1有关心肌梗死定义的更新2007年10月由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡，此定义在新版中没有变化。新版定义的心肌梗死标准为：血

4、清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉在再通的治疗。从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于I型和II型

5、心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。2心肌梗死的临床分型新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死；3型：疑似为心肌缺血的突发

6、心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型；5型：与CABG相关的心肌梗死。1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙

7、蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考值上限。5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的