CRRT：医生应该关注

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1、CRRT：医生应该关注？广东省潮州市中心医院ICU蔡毅峰CRRT治疗特点血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支持炎症介质的清除CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点BUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatment连续性血液净化特点以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢

2、地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升CRRT指征与时机1.液体过负荷－保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物3.严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡4.严重的电解质紊乱－恢复电解质平衡5.容量治疗受限－营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应－清除或吸附炎症介质8.中毒－清除毒物或药物9.恶性高热－降温Be

3、llomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345治疗时机对生存率的影响CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以

4、很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志2001;3:183CRRT时要计算超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值基于血浆的FF<30%CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响生存率(%)和治疗剂量Effectsofdif

5、ferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00显著差异没有显著差异CRRT置换液成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制关于我们现有的配方药　品配方0.9%NaCl3000ml50%GS10ml10%Calliglu40ml25%M

6、gSO44mlH2O750ml5%NaHCO3200ml物质血浆自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.87.0Ca++mmol/L2.1-2.52.0Mg++mmol/L2.0-3.02.1Na+mmol/L135-145146HCO3-mmol/L22-2729.7K+mmol/L3.5-4.54.0CRRT的抗凝适当的抗凝为什么？抗凝作用血滤器的效率液体与溶质的清除保证体外循环管路通畅避免血液流失抗凝过度———出血抗凝剂的选择肝素低分子肝素生理盐水冲洗局部抗凝：肝素-鱼精蛋白枸橼酸前列环素阿加曲班肝素管路预冲

7、(12500U/L)负荷量：1000-3000U维持量：5~15U/Kg/h监测APTT30-45sor2timesACT180-220s临床低分子肝素管路预冲(12500U/Lor20mg/L)负荷量：5~15U/Kg维持量：<10U/Kg/h监测Xa因子临床CRRT滤器滤器TMP影响因素及调整策略bloodin膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜影响因素滤器膜超滤系数滤器膜面积中空纤维内外压力胶体渗透压其他如何处理及时记录，寻找原因减少置换液量，减少脱水量增加前稀，减少后稀肝素一次性推注3-5mg/L，或增

8、加维持量增加血流量更换滤器CRRT三级水平管理一级水平超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。二级水平调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。三级水平通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性