crf贫血中铁的问题

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1、慢性肾衰贫血中缺铁的评估与对策上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科汪关煜一、铁对机体的重要性，CRF患者缺铁的严重性：铁是人体必需的金属元素它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分细胞代谢中，有很多重要的酶和辅酶中都含有铁严重铁的缺乏，不仅影响骨髓造血、引起贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉等都有不良影响含铁的酶、辅酶：细胞色素C细胞色素氧化酶`还原酶过氧化酶琥珀酸脱氢酶黄嘌呤吡啶氧化酶还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶醛基辅酶A脱氢酶酪氨酸羟化酶……CRF患者中缺铁的发生率甚高根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告*：460例CRF患者，缺铁的发

2、生率为77.6%绝对缺铁发生率为5.65%相对缺铁发生率为65.43%铁储存低下为6.52%*中华内科杂志2000年（39）6：380-383CRF患者的缺铁，不仅是造成肾性贫血的原因之一，也是EPO治疗失败的重要因素影响EPO疗效的因素缺铁剂量其他造血原料不足（叶酸、B12、蛋白质）铝中毒及体内铝超负荷严重的继发性甲旁亢（PTH↑）感染ACEI的应用血透相关的因素：透析不充分、膜的生物不相容性、透析用水质量不佳EPO抵抗：纯红细胞性再障其他：失血、溶血、手术、恶性肿瘤、营养不良、血红蛋白病等CRF患者缺铁的原因反复HD失血：透析器、管道的剩

3、血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等。饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒胃肠功能低下，铁的吸收减少，生物利用度低。代谢性酸中毒，血与组织pH低下，铁的转运减少，分离增多，铁的吸收减少促红素的应用，造血增加，对铁的需要量相对增加。二、如何监测缺铁？铁的代谢健康成人体内含铁总量为3～4.5克其中：65%铁（约2～3克）组成血红蛋白5%铁（约0.15~0.23克）含在肌红蛋白和各种酶中30%铁（约1~1.5克）为贮存铁铁剂在体内的吸收过程十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收部位吸收的前提是可溶状态与配体

4、结合形成一种复合物铁的转运主要通过转运铁蛋白（即铁与β1球蛋白结合而成）。它分布于血浆及血管外液中。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力大约保持8天。当细胞的转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体结合，成为一个复合体，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb的合成用。释铁后的转铁蛋白又回到血浆中，继续维持巨噬细胞，肝细胞,骨髓，肠壁之间的运送。铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关。在机体酸中毒,血PH下降时，铁的转运下降当转铁蛋白饱和度低于16%时，则说明转运的铁蛋白太少，以致运送的铁低于正常红细胞生成所需要的水平，此时即使有足够的铁的储存，也

5、不能转送，不能被利用于是就有缺铁性红细胞生成，即低色素性红细胞生成，也即功能性缺铁。铁的贮存与排泄铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于体内，以前者为多，后者为少。铁以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出1mg。铁的代谢示意图红细胞血浆铁肠，皮肤储存储存单核巨噬细胞肝实质细胞常用的评估“缺铁”的几项化验1.血清铁（Serumiron:SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量，但不能单独作为缺铁的评估。因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围可达20~30%，受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。N：10～30umol

6、/L2.血清铁蛋白（serumferritin:SF）：代表体内贮存的铁量是判断缺铁的重要指标。N：20～180ug/L3.转运铁蛋白（Transferrin:TF）：铁与血浆中β1球蛋白结合而成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。N：2.52～4.29g/L4总铁结合力（TIBC）：Totaliron-bindingcapacity：（N：50～70umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,

7、此时铁的含量即为总铁结合力。它代表铁的消耗与转移5.转铁蛋白饱和度（TSAT）：（TranferrinSaturationN﹥15%）血清铁是代表铁的利用总铁结合力是判断缺铁的重要指标×100%6.低色素性红细胞的百分比“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞。它与整个红细胞数之比，是与红细胞内铁的含量有关，是缺铁的重要指标。正常人或未接受EPO治疗的患者，此百分比小于2.5%。当低色素性红细胞百分比大于10%时说明有缺铁无论功能性缺铁还是绝对缺铁都有此比例大于10%另外：可溶性转铁蛋白受体红细胞内铁蛋白量游离的红细

8、胞内原卟啉浓度红细胞内锌啉浓度骨髓铁染色……都是判断缺铁的重要指标，遗憾的是绝大多数单位尚未普通应用于临床提示缺铁的标准：1.血清铁蛋白（SF）小于100ug/L2