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1、PCI缺血和出血不良事件管理抗血小板药物需有效平衡出血与缺血FerreiroJL, SibbingD, AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2010;103:1128-35.争取实现临床净获益(显著疗效+低出血风险)高危缺血风险率风险率缺血风险高危出血"平衡点"出血风险血小板聚集抑制控制性抗凝缺血性不良事件支架内血栓DC持续存在的支架血栓形成风险困扰PCI治疗BhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15SupplB:3B-9B.AB24小时发生率:0.6%数天~数周发生率:6.4%≤12个月发生率:6~15%>1年发生
2、率:~20%急性支架内血栓形成亚急性支架内血栓形成支架再狭窄/晚期支架内血栓形成动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件ABCD支架内血栓形成患者特征支架操作技术病变特征ACS糖尿病、肾衰竭左心室功能不全过早停用DAPT药物低反应高龄支架扩张不充分支架贴壁不良高血栓负荷使用多个支架正性重构残余夹层病变/支架长度分叉病变支架内再狭窄慢性完全闭塞搭桥干预血管壁对药物涂层或聚合物过敏血管内皮化延迟支架设计支架内血栓ST的形成受多种因素综合影响AkinI,SchneiderH,InceH,etal.Herz.2011;36(3):190-6.过早停用DAPT后再发血栓事件
3、与多种因素相关GagliaMA,Jr.,WaksmanR.EurHeartJ.2011;32(19):2358-2364.促炎状态冠脉疾病进展统计学偏差支架处内皮修复不完全病变处内膜覆盖不完全血小板抑制不充分过早停药后血栓事件对于过早停药后再发血栓事件,现有多种假说,其中破裂斑块/置入支架处的内皮修复不完全被认为是重要因素.2014ESC《心肌血运重建指南》推荐NSTE-ACS&STEMIPCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并维持超过12个月择期PCI对于支架置入术后的抗血小板治疗,药物洗脱支架(DES)置入术后
4、应给予双联抗血小板治疗6个月接受第二代DES置入后的高危出血风险患者应接受双联抗血小板治疗3个月而对于存在高缺血和低出血风险的患者,可以给予双联抗血小板治疗6个月以上中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016推荐术后阿司匹林100mg/d维持.接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少4周（IA）,最好持续应用12个月(IB).置入DES的患者双联抗血小板治疗至少6个月（IB），最好持续应用12个月(IB)对ACS患者,无论置入BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血中华医学会心血
5、管病学会分会介入心脏病学组.中华心血管杂志,2016,44(05):382-400氯吡格雷300mgLD/75mgMD显著降低PCI患者30天缺血风险SabatineMS,JAMA,2005;294(10):1224-32.MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-23.30天终点事件#相对风险降低比例(%)PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者(n=2658)P=0.03*P=0.008**氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林30%46%PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患
6、者(n=1863)PCI术后氯吡格雷75mg/日维持治疗12个月,显著降低缺血风险达27%1.MehtaSR, YusufS, PetersRJ, etal.Lancet,2001;358:527-533.2.SteinhublSR, BergerPB, MannJT3rd,etal.JAMA2002;288:2411-2420.氯吡格雷+ASA组89(8.5%)VS.安慰剂+ASA组122(11.5%)终点事件发生率PCI术后在标准治疗基础上(包括ASA),氯吡格雷75mg/日维持治疗12个月(n=1053)较氯吡格雷75mg/日维持治疗1个月(n=10
7、63)相对风险降低CREDO研究为一项随机、双盲、安慰剂对照研究,共纳入2116例行PCI的患者.12个月死亡,MI或卒中RRR=27%(P=0.02)如何减少支架内血栓发生？改善介入技术使用合理药物选择合适支架出血性不良事件穿刺部位,消化道出血,颅内出血ACS抗血小板治疗过程中,出血风险不容忽视DavidFitchett.CanJCardiol2007;23(8):663-671.各研究定义的出血发生率(%)ACS患者接受抗栓治疗,非CABG相关出血发生率约为1%~10%数据节选自综述,为各研究中ACS患者接受活性药物(抗栓)治疗组非CABG相关大出血发
8、生率2011欧洲血栓工作组:出血已成为ACS重要预后指标,需持续关
