设计变更申请表

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1、青岛市地铁一期工程（3号线）试验段工程设计变更申请报告编号：M3-TJ-09-037(SQ)-2013单位工程名称青岛地铁一期工程3号线试验段保河区间隧道分部（子分部）工程名称二次衬砌变更类别IV类估算增减额（元）21000附件设计变更投资估算表原设计情况保河区间K14+594.346处设变形缝，区间K14+592.846～594.346与保儿站端墙结构整体浇注。申请变更原因由于保儿站采用放坡开挖，结构先期施工，后期保河区间1.5m变形缝范围结构与保儿站端墙结构连接部位存在施工缝，需要做加强处理。申请变更主要内容1、施工缝连接部位加铺

2、0.5m宽防水卷材加强层。2、保河区间隧道左右线K14+592.846～K14+594.346结构按保河区间结构图施工，分布筋与保儿站端墙预留甩筋焊接连接，为确保焊接质量，采用单面帮条焊。3、由于保儿站放坡开挖造成区间与车站结构间的空洞，衬砌完成后注1:1水泥浆回填密实。申请单位负责人（签字）填报单位（章）填报日期：年月日工程管理部/机电设备部/总工办审核意见青岛市地铁一期工程（3号线）试验段工程设计变更投资估算表单位工程名称青岛地铁一期工程3号线试验段保河区间隧道分部（子分部）工程名称二次衬砌变更类别IV类提请单位中铁隧道集团有限公

3、司变更项目的工程数量（可加行加页）序号工程项目单位原设计数量变更后数量量差综合单价（元）合价（元）1施工缝（环向）m5032.085070.6438.56149.135750.452注浆（1:1）水泥浆m303030436.2130863柔性防水层边墙m234717.0234729.712.6893.351183.674柔性防水层仰拱m218055.0918061.696.6151.911002.6估算费用增减总计（元）：21022.72备注监理单位审核意见专业监理工程师意见年月日造价工程师意见年月日总监理工程师（签字）年月日监理部章

4、青岛市地铁一期工程（3号线）试验段工程Ⅳ类设计变更通知单编号：M3-TJ-09-037(TZ)-2013单位工程名称青岛地铁一期工程3号线试验段保河区间隧道分部（子分部）工程名称二次衬砌变更类别IV类承包商中铁隧道集团有限公司变更原因由于保儿站采用放坡开挖，结构先期施工，后期保河区间1.5m变形缝范围结构与保儿站端墙结构连接部位存在施工缝，需要做加强处理。变更内容（包括投资的增减）1、施工缝连接部位加铺0.5m宽防水加强层。2、保河区间隧道左右线K14+592.846～594.346结构按保河区间结构图施工，分布筋与保儿站端墙预留甩筋

5、焊接连接，为确保焊接质量，采用单面帮条焊。3、由于保儿站放坡开挖造成区间与车站结构间的空洞，衬砌完成后注1:1水泥浆回填密实。附件设计变更申请及变更会议纪要工点设计单位（签章）设计负责人地铁集团工程管理部/机电设备部审核意见（签章）经办人年月日签发年月日