公路工程设计变更申请表

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1、公路工程设计变更申请表编号：__________项目名称变更提出日期工程变更名称变更建议提出单位代建单位（如有）监理单位原设计单位施工单位变更设计单位变更性质□抢险工程□非抢险工程变更类别□重大设计变更□较大设计变更是否发生报损□是□否_____万元变更预估金额□增□减_____万元设计变更原因□原设计存在错误□原设计存在缺陷□原设计深度或精度不够□优化原设计□技术标准、规范发生变化□地质、气象等灾害□地方政府或有关部门要求□施工工艺改变□工期调整□其它：（属其他原因的，此处必须有文字简述）原设计概况设计变更主要内容2项目法人对变更申请的调查核实及合理性论证情况简述变更设计单位

2、意见（加盖公章）负责人（签名）：_____________________年___月___日监理单位意见（加盖公章）负责人（签名）：_____________________年___月___日施工单位意见（加盖公章）负责人（签名）：_____________________年___月___日代建单位（如有）意见（加盖公章）负责人（签名）：_____________________年___月___日附件目录1.变更涉及的申请、各类原始记录、签证资料、会议纪要、专家意见、现场图像；2.原勘察设计单位书面同意项目法人另行委托勘察设计单位承担变更设计的书面意见及另行委托的勘察设计单位资质

3、证书复印件；3.变更设计方案（含费用估算）并附必要的勘察试验资料；4.其他需要说明的事项。项目法人申请意见负责人（签名）：_____________________年___月___日备注：本表可根据项目建设模式相应作出调整，各相关单位必须作出明确审核意见，不得简单签署“同意变更”或以含糊词语（如属实、请业主/上级批示等）推卸责任;所盖公章须为单位有授权的公章；签名人员须为相关负责人（如项目设计负责人、项目总监、项目经理等）或有其授权签名的代表。备注2