公路工程设计变更申请表

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1、公路工程设计变更申请表编号：__________项目名称变更提出日期工程变更名称变更建议提出单位代建单位（如有）监理单位原设计单位施工单位变更设计单位变更性质□抢险工程□非抢险工程变更类别□重大设计变更□较大设计变更是否发生报损□是□否_____万元变更预估金额□增□减_____万元设计变更原因□原设计存在错误□原设计存在缺陷□原设计深度或精度不够□优化原设计□技术标准、规范发生变化□地质、气象等灾害□地方政府或有关部门要求□施工工艺改变□工期调整□其它：（属其他原因的，此处必须有文字简述）原设计概况设计变更主要内容2项目法人对变更申请的调查核实及合理性

2、论证情况简述变更设计单位意见（加盖公章）负责人（签名）：_____________________年___月___日监理单位意见（加盖公章）负责人（签名）：_____________________年___月___日施工单位意见（加盖公章）负责人（签名）：_____________________年___月___日代建单位（如有）意见（加盖公章）负责人（签名）：_____________________年___月___日附件目录1.变更涉及的申请、各类原始记录、签证资料、会议纪要、专家意见、现场图像；2.原勘察设计单位书面同意项目法人另行委托勘察设计单位承

3、担变更设计的书面意见及另行委托的勘察设计单位资质证书复印件；3.变更设计方案（含费用估算）并附必要的勘察试验资料；4.其他需要说明的事项。项目法人申请意见负责人（签名）：_____________________年___月___日备注：本表可根据项目建设模式相应作出调整，各相关单位必须作出明确审核意见，不得简单签署“同意变更”或以含糊词语（如属实、请业主/上级批示等）推卸责任;所盖公章须为单位有授权的公章；签名人员须为相关负责人（如项目设计负责人、项目总监、项目经理等）或有其授权签名的代表。备注2