董监高及重要人员基本情况调查表

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1、董事、监事、高级管理人员调查问卷襄阳博亚精工装备股份有限公司董事、监事、高级管理人员调查问卷公司子公司及其关联方的董事、监事、高级管理人员及关键岗位人员请同时填写请被调查人亲自填写本问卷，并保证所填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性，如填写后相关事项的更新也应及时向公司负责本次项目工作有关人员联系，并如实告知变动情况。说明：以下内容不适用的请用“无”或“/”填写。一、本人基本情况姓名性别国籍住址证件类型证件号码在公司职务行政级别（如有）学历毕业学校所学专业学位在本公司持有股份数（股）持股比例专业资格、职称主要职业经历①起讫时间任职单位及部门职务②是否为上市公司注①主要职业经历从

2、大学毕业开始，专职和兼职均需填写，即无论是否领薪，只要正式任命的重要岗位或职务均需要填写；起讫时间精确至×年×月，并须前后连贯；注②职务限于填写任公司、其他组织的董事、监事、高级管理人员或类似职位的填写（如普通合伙人、执行事务合伙人等），其中高级管理人员包括总经理、副总经理、财务总监及董事会秘书等或职权相当的职位。其他情况说明是否持有本公司股权（股份）□是□否□不适用第12页本人签名：董事、监事、高级管理人员调查问卷请说明持有______（万股）持股比例（%）持有公司股权（股份）是否存在质押或冻结□是□否□不适用是否拥有境外永久居留权（国籍）境内身份是否完成了注销，何时注销□否□是

3、：请说明国家、取得时间、证件号及境内身份注销完成的时间__________________________________________________________________最近三年是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利□否□是：请说明公司及其理由___________________________________是否全职在公司工作□否：请说明每周在公司的工作时间___________________________________□是是否属于法律法规规定的禁止或限制直接或间接持股的下列人员：（1）国家公务员以及依照和参照公务员管理的人员；（2）党员领

4、导干部；（3）国有企业领导人员；（4）党政机关处级以上领导干部的配偶、子女及其配偶；（5）县级以上党和国家机关离退休干部；（6）现役军人；（7）高校领导干部；（8）法律法规规定的禁止或限制直接或间接持股的其他人员。□否□是：请说明情况___________________________________第12页本人签名：董事、监事、高级管理人员调查问卷是否被判处刑罚且执行期满未逾五年□否□是：请说明因何罪被判何种处罚__________________________________是否有在本人担任公司、企业董事或者厂长、经理期间，公司、企业发生破产清算□否□是：请说明1、何时破产

5、______年_____月2、本人任何职务_____________3、是否负个人责任___________是否有在本人担任公司、企业法定代表人期间，公司、企业因违法被吊销营业执照、责令关闭□否□是：请说明1、何时被吊销营业执照_____年_____月（或）何时被责令关闭______年_____月2、是否负个人责任_____________是否有被中国证监会采取证券市场禁入措施□否□是：请说明1、何时被禁入______年_____月2、禁入期间_____年___月至_____年__月截止填报日，是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务□否□是：请说明数额_____________

6、___________万元截止填报日，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼、仲裁或行政案件□否□是：请说明情况________________________是否与本公司签订过协议或作出重要承诺，包括但不限于对赌、竞业禁止、股份限制转让等□否□是具体内容：持有的公司股权是否存在委托持股、信托持股或其他代持安排？□否□是具体内容：□不适用第12页本人签名：董事、监事、高级管理人员调查问卷出资来源是否自有资金□是，包括不限于以下哪些个人收入？（可以多选）□1、工资性收入□2、家庭财产收入□3、投资性收入□4、其他收入，请说明□否，请说明具体情况□不适用除存在直

7、接或间接的投资关系外，是否与公司及其子公司、公司其它直接或间接股东、公司的实际控制人、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员、供应商、客户以及本次上市各中介机构及其负责人、管理人员、经办人员之间是否存在关联关系、直接或间接持股关系或其他利益关系？□否□是具体内容：公司是否为本人对公司入股、增资或受让公司的股权/股份提供任何财务资助，包括但不限于为本人提供资金、为本人筹措资金提供担保等□否□是具体内容：□不适用二、本人对外投资情况至本问卷填报日是否持有其他公司、企业、经