改造重大维修自检报告样板

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1、曳引驱动电梯安装改造重大维修自检报告使用单位：新疆创盛物业服务有限公司注册代码：30106501022005113470用户编号：5#自检日期：2016年3月31日佛山住友富士电梯有限公司注意事项1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修（以下简称施工）自检。2.本报告应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3.本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，

2、如果经检验符合要求，在“在检验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“无此项”；对于需要说明的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验记录中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。4.本报告需检验、批准人员签字、整机制造单位盖章（含制造单位分公司公章）、施工单位盖章（单位公章或检验专用章）和使

3、用单位盖章。5.本报告一式三份，施工单位、使用单位和检验机构各一份。6.使用单位和施工单位应当长期保存施工相关过程记录和施工自检报告。7.整机制造单位和施工单位对本报告检验结果、检验结论的真实性和正确性负责。地址：邮编：电话：曳引驱动电梯安装改造重大维修自检报告设备名称曳引式客梯型号TKJ1000/1.75-VVVF制造单位佛山住友富士电梯有限公司产品编号PC346639-4制造日期2016.2.23施工单位佛山住友富士电梯有限公司竣工日期2016-04-1施工单位许可证号TS2310577-2017施工类

4、别□安装■改造□重大维修施工地点天山区延安路（街）23号使用单位及联系人和电话新疆创盛物业服务有限公司潘新江13619935368维护保养单位及电话乌鲁木齐诚发伟业机电设备有限公司0991-2604415设备技术参数额定载重量1000kg额定速度1.75m/s层站数12层10站控制方式□信号控制■集选控制□并联控制□群控机房型式■有机房□无机房曳引机型式□无齿■有齿层轿门型式■中分□边分提升高度28.2m曳引钢丝绳根数、直径、绕绳方式5×Φ131：1限速器型号及编号OX-240B16010943安全钳型式□

5、瞬时式■渐进式缓冲器型式□蓄能型■耗能型主要检验仪器设备塞尺、游标卡尺、秒表、放大镜、兆欧表、万用表、红外测温仪、转速表照度计、钳型电流表检验结论检验人员年月日批准人签字：（整机制造单位公章）年月日（施工单位公章或检验专用章）年月日（使用单位公章）年月日序号项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论11技术文件1.1A制造资料(1)制造许可证明文件符合合格(2)整机型式试验合格证或报告书符合(3)产品质量证明文件符合(4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料符合(5)机房（机器设备间）和井道布置图符合(

6、6)电气原理图符合(7)安装使用维护说明书符合21.2A安装资料(1)安装许可证和安装告知书无此项—(2)施工方案无此项(3特种设备作业人员证件无此项(4)施工过程记录无此项(5)设计变更证明文件无此项(6)安装质量证明文件无此项3■1.3A改造、重大维修资料(1)改造（维修）许可证和告知书符合合格(2)改造、重大维修清单及施工方案符合(3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料符合(4)特种设备作业人员证件符合(5)施工过程记录和自检报告符合(6)改造质量证明文件符合41.4B使用资料(1)使

7、用登记资料，内容与实物相符无此项—(2)安全技术档案应至少包括：监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等符合合格(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等符合(4)日常维护保养合同符合(5)配备电梯安全管理人员的特种设备作业人员证符合52机房及相关设备2.1通道与通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合：通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯

8、所到平面4m梯子必须固定在通道上而不能被移动梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转靠近梯子顶端应当设置把手符合合格(2)通道应当设置永久性电气照明符合(3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启门，应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志符合序号项目