外科病例分析题

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1、病例分析题（一）女性，48岁，间歇性右上腹痛3个月，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染。曾行胃镜检查示浅表性胃炎。近2天，再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热。体检：体温38℃，脉搏90次/分，血压14/9kPa。皮肤及巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。白细胞15×109/L，N0.83。问题：1、本病例的初步诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、如何进行下一步检查？4、治疗原则是什么？答：1、初步诊断：（1）胆总管结石、急性胆管炎；（2）胆囊结石2、诊断依据：（1）中

2、年女性（2）间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸。（3）近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸。（4）无休克表现及精神症状（5）上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。（6）血象升高。3、进一步检查：可选择B超检查，可了解肝、胆情况，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。4、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、纠正水电及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用VitK、VitC以及护肝治疗等。待急性发作后择期手术治疗。如非手术治疗无效，病情加重，局部炎症和全身感染较严重时，

3、应及时手术治疗。手术方式应选择胆囊切除、胆总管探查、取石、T管引流术。病例分析题二：（8分）女性，28岁，右上腹痛3周，畏寒、高热5天，无皮肤及巩膜黄染。体检：体温38.4℃，脉搏106次/分，血压15/9kPa。神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，腹平软，肝肋下1㎝，剑突下2㎝，质软，有触痛。肝区有叩击痛。白细胞12×109/L，N0.87。ALT80U/L，ALP20U/L，TBIL17μmol/L。B超示肝外胆管及右肝管不扩张，未见结石影像。左肝内胆管扩张，有光团反射伴声影。问题：1、本病例的初步诊断是什么？2、诊断依据是

4、什么？3、如何治疗？答：1、初步诊断是左肝内胆管结石伴急性胆管炎2、诊断依据：①青年，女性；②右上腹痛伴畏寒、高热，无皮肤及巩膜黄染；③体检有肝肿大伴触痛，肝区有叩击痛；④实验室检查提示血象升高，肝功能损害；⑤B超示左肝内胆管扩张并左肝管结石。3、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用维生素K、维生素C以及护肝治疗等。待急性胆管炎发作得到有效控制后，再择期手术治疗。手术方式可考虑左半肝切除术，以达到取尽结石、去除病灶的目的。病例分析题（三）患者，男性，48岁

5、，因反复上腹痛9年，呕吐2个月，症状加重伴黑便3天入院。患者于9年前开始出现右上腹钝痛，多于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，症状时好时坏，服用“胃舒平”、“维酶素”等药可缓解，间断服药治疗，一直未作详细检查确诊。近2个月来出现上腹饱胀不适，常于下午或晚上呕吐带酸臭味的胃内容物，每次呕吐量约500ml-800ml，呕吐后症状减轻。3天前进食芋头后腹胀加重，呕吐次数增多，呕出物呈淡咖啡样，大便呈黑色。今天上午呕吐后觉全身乏力，头晕，有家人送到医院。检查见患者表情淡漠，消瘦，面色苍白，无黄疸。体温37℃，脉搏1

6、00次/分，血压16/9.5kPa。上腹稍胀，肝脾不大，未及腹部包块，振水音（+），肠鸣音活跃。直肠指检指套上染有黑色稀烂大便。问题：1、本病例最可能的诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、如何进一步处理？答：1、本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血2、诊断依据：1）患者中年男性，有右上腹钝痛9年病史。症状多发生于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，这些都是十二指肠溃疡的常见症状。近两个月来出现呕吐，呕吐带酸臭味，最较大，常发生于下午或晚上，呕吐后症状减轻。体查消瘦，振水音（+），说明有营养不良和胃

7、潴留。结合病史、症状和体征，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻。2）患者3天来出现呕咖啡样物和排黑便，觉全身乏力，头晕，体查面色苍白，脉搏加快，肠鸣音活跃，大便黑色稀便，这些都是上消化道活动性出血的表现。因此，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血。3、十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血是外科手术的适应证。但术前应作必要的准备，主要措施包括伪留胃管抽出胃容物，应用止血药物和输血，补液，纠正水电解质和酸碱平衡失调，营养支持治疗。情况缓解后可行胃镜检查，出血停止后可用温盐水洗胃以减轻胃壁水肿。为手术创造良好的条件

8、。如出血不止，则应经适当术前准备后行手术治疗。手术方式首选毕Π式胃部分切除术。病例分析题（四）男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，