非小细胞肺癌的规范化治疗及进展刘友如S

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1、非小细胞肺癌诊疗规范亳州市人民医院肿瘤科刘友如世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤在多数国家发病率呈明显升高趋势在我国，已经居城市恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位非小细胞肺癌占肺癌的80%，确诊时75%为Ⅲ/Ⅳ期病因吸烟大气污染职业因素饮食遗传及基因因素其他：慢支、结核、病毒和真菌感染致病因素和抗病因素共同作用的结果临床表现原发肿瘤引起的症状：咳嗽，血痰，胸闷、胸痛，喘鸣邻近组织受侵的症状：声带麻痹、膈肌麻痹、吞咽困难、上腔静脉综合征远处转移症状：脑、骨、肝、肾上腺、皮肤非转移性肺外表现：全身症状、皮肤症状、内分泌症状、神经肌肉症状任何临床疑难的病

2、历都要注意肿瘤存在诊断临床症状：注意肺癌的早起症状体格检查：肿瘤标志物：NSE、CEA、Cyfra21-1影像学检查：胸部CT、PET-CT细胞学检查：痰液、胸水、细针穿刺组织学检查：TBB、活检穿刺、剖胸探查反复、类似的症状、改变常常提示局部病变的存在鉴别诊断肺结核肺炎、肺脓肿结核性胸膜炎结节病纵隔淋巴瘤肺部良性肿瘤、其他恶性肿瘤鉴别诊断至少要考虑3个，对于常见病要考虑5个肉瘤与癌的区别癌肉瘤组织来源上皮组织间叶组织发病率常见，约为肉瘤的9倍，多见40岁以上成人较少见，大多见于青年大体特点质较硬、色灰白、较干燥质软、色灰红、湿润、鱼肉状组织学特点

3、癌巢，实质与间质分界清楚，常有纤维组织增生。瘤细胞弥漫分布，实质与间质分界不清楚，间质内血管丰富，纤维组织少。网状纤维癌细胞间多无网状纤维癌细胞间多有网状纤维免疫组织化学上皮标记物表达间叶标记物表达转移多经淋巴道多经血道目前采用2009年第七版TNM分期详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程临床分期2009年国际肺癌分期（T分期）Tx：原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤T0：没有原发肿瘤的证据TIS：原位癌2009年国际肺癌分

4、期（T1期）肿瘤最大径≤3cm，局限于肺或脏层胸膜内支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管根据肿瘤大小，T1分为:T1a（≤2cm）T1b（>2cm,≤3cm）2009年国际肺癌分期（T2期）肿瘤最大径＞3cm，≤7cm：肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突≥2cm侵犯脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺根据肿瘤大小，T2分为:T2a（>3cm,≤5cm）T2b（>5cm,≤7cm）2009年国际肺癌分期（T3期）肿瘤＞7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包肿瘤位于左右主支气管，距隆突

5、＜2cm，但未侵及隆突伴有全肺不张或阻塞性肺炎在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内，有独立的肿瘤结节原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T32009年国际肺癌分期（T4期）任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突原发肿瘤所在的同侧肺内，有独立的肿瘤结节2009年国际肺癌分期（N分期）Nx：不能确定局部淋巴结的转移N0：没有局部淋巴结的转移2009年国际肺癌分期（N分期）N1：转移到同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴结N2：转移到同侧纵膈和/或隆突下淋巴结N3：转移到：对侧纵膈、

6、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结2009年国际肺癌分期（M分期）Mx：无法确定有无远处转移M0：无远处转移M1：M1a：对侧肺内出现转移结节、胸膜转移结节、恶性胸腔（或心包）积液M1b：胸腔外的远处转移TNM分期变化情况不确定TXN0M00期TisN0M0IA期T1a,bN0M0IB期T2aN0M0IIA期T1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0IIB期T2bN1M0T3N0M0IIIA期T1,2N2M0T3N1,2M0T4N0,1M0IIIB期T4N2M0任意TN3M0IV期任意T任意NM1a,bT2aN1M0IIB降期为IIAT2

7、bN0M0IB升期为IIAT4N0-1M0IIIB降期为IIIA病理分类组织病理分裂：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌、混合细胞癌；基因表型分类：EGFR突变，EML4-ALK基因重排，ERCC1mRNA表达，RRM1mRNA表达，TUBB3mRNA、STMN1mRNA表达，免疫分型：胸苷酸合成酶（TS）治疗原发肿瘤治疗：手术，放疗，化疗，生物靶向治疗，其他治疗一般治疗合并症治疗并发症治疗疼痛治疗中医中药治疗治疗目的促进平衡，包括治肿瘤、治身体目的：术中确定诊断与分期；完全切除肿瘤；淋巴结取样或清扫适应证：I期、II期、部分IIIA期；临床高度怀疑者，

8、经各种检查不能确诊，且病灶能切除者；有手术指证的III期肺癌，经辅助治疗后，病灶明细缩小；晚期出现难以控制的肺内感染或不张