缺血性脑血管病的新独立郭洪志

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1、缺血性脑血管病的新独立危险因素研究进展及治疗策略郭洪志山东大学齐鲁医院神经内科缺血性脑血管病（ICVD）的传统独立危险因素日益受到人们的重视，随着研究的不断深入，除了已知的因素(高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、性别、高脂血症等)外，近几年又逐步认识并提出了一些新的ICVD的独立危险因素，并对其致病机制进行了探讨，提出一些假说，本文就对ICVD几个新的危险因素报告如下：感染因素1.1肺炎衣原体（CP）CP是呼吸道感染常见的病原体。研究提示CP感染是与其他传统危险因素无关的一个独立危险因素。Cook等【1】测定了176例急性缺血性卒中（AIS）或短暂性脑缺血

2、发作（TIA）患者及151例正常对照者的CP抗体，结果发现CP抗体效价与AIS及TIA明显相关；Tarnacka,-Beata【3】等应用ELISA方法测定了179例脑卒中中病人血清CP抗原发现明显比对照组升高。另据Elkind等【2】研究，CP慢性感染与AIS首次发病密切相关。预测此项危险因素的IgA效价优于IgG，且此项相关因素的IgA效价对数变换持续增加。1.2幽门螺杆菌（HP）Markus等【4】根据119例AIS患者发病机制及颈动脉粥样硬化特征与118例正常人对照，并用多谱勒超声评估，结果发现患者组HP阳性者明显高于对照组，经排除其他危险因

3、素后仍有显著意义。HP阳性与ICVD（P=0.01）及腔隙性卒中相关。HP阳性患者颈动脉狭窄均值大于对照组(P=0.01)，但在AIS/TIA间HP阳性例数无差别.故认为慢性HP感染是AIS和TIA发病的一个独立危险因素。另外许多文献【5】证实HP感染可在动脉硬化的早期始动过程起作用，从而部分地加重动脉粥样硬化(AS)。1.3牙源性病灶Grau等【6】调查了166例AIS患者与166例正常健康人进行对照，结果前者不但牙齿状况不良[总牙齿指数(TDI)P>0.05]，其牙周炎严重程度(P=0.047)，根尖周损伤(P=0.027)更为显著，经进行多元逻

4、辑回归分析,TDI是与AIS相关的独立危险因素。Muller,-H-P【5】研究指出在动脉硬化斑快中发现了典型的牙周炎病原体DNA序列，并对牙齿慢性感染对于AIS的相对危险性作了统计为1.73(95%的可信区间为0.89-3.34)，证实牙齿慢性感染是AIS的相关危险因素。牙源性病灶临床常见，且容易治愈，另外研究也证实及早治疗牙源性病灶，对于预防AIS发病，可起到非常重要的作用。1.4巨细胞病毒（HCMV）Tarnacka,-Beata【3】等应用沉淀析出的方法测定了179例脑卒中病人并与122例正常人对照，结果发现血清抗巨细胞病毒抗体滴度在脑卒中病

5、人组明显升高，并且增加了脑卒中病人30天的死亡率，提示了HCMV是与脑卒中相关的独立危险因素。Hu,-W【7】等应用聚合酶链反应（PCR）在有或无AS的颈动脉和冠状动脉中检测HCMV核酸序列，结果发现在有AS的动脉壁中获得HCMV核酸序列患者占83.3%-86.7%，而无AS的动脉壁中只有6.7%病例可检测到，在有AS的患者中42.4%可在血中检测到HCMV，而无AS的患者中只有3%可检测到.由此可见，HCMV是AS和动脉硬化性脑梗塞（ACI）的独立危险因素。1.5致病机制许多作者认为CP、HP、HCMV及牙源性病灶等引起的感染因素作用于机体，都有可

6、能引发各种炎性介质过量释放和炎症细胞过度激活从而产生的“瀑布效应”导致全身性炎症反应。释放的炎症介质分为内源性和外源性。内源性炎症介质指白细胞介素系列和炎性因子(如肿瘤坏死因子，TNF)等。外周血IL-1显著升高，可作用于血管内皮细胞，诱导血管内皮细胞表面黏附蛋白表达而改变黏附蛋白的代谢，使其结构重组，功能受损，有利于血凝和血栓形成。TNF升高，下调血栓调节素表达，刺激内皮细胞释放IL-1，从而使内皮细胞表面成为促凝状态，促使血栓形成。白介素和炎性因子还可激发内皮细胞表达新的或大量的黏附分子，另外激活的白细胞可损害邻近的内皮细胞和周围的血管组织。外源

7、性炎症介质为感染后产生的内毒素，可激活单核-巨噬细胞系，释放凝血酶原。所以感染因素是引起缺血性脑血管病的一个重要独立危险因素。同型半胱氨酸（Hcy）血症Hcy是当前研究的热点之一。Yoo等【8】以医院为基础,对78例AIS患者及140例正常对照进行研究，通过检测血浆Hcy水平及与经MR血管造影证实的血管狭窄程度的相关性，结果发现AIS患者血浆Hcy水平明显高于对照组，且随着脑血管的狭窄程度加重而增高，证实了高同型半胱氨酸血症是脑梗塞（ACI）的独立危险因素，并能提示AS严重程度。Hcy对血管的损害可能机制涉及血管壁、血小板和凝血因子三个方面【9】。大

8、量的动物实验和体外模型研究观察【10，11】：1)在高Hcy水平作用下，血管内皮细胞易于斑片状脱落，影响内皮