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1、1缺血修饰白蛋白的临床研究与应用进展中南大学湘雅二医院检验科 蒋洪敏概述：目前临床应用的心脏标志物种类繁多，大致有：反映心肌组织损伤的标志物：CK-MB、Mb、cTn反映心肌缺血的标志物：IMA、PAPP-A、NEFA、胆碱、CD40配体等。反映心脏功能的标志物：B-BNP、NT-proBNP等心血管炎症的标志物等：CRP、IL-6、α-TNF等。2007年6月4日卫生部关于印发《医疗机构临床检验项目目录》的通知中确定了目前各医疗机构可以开展的有关心肌疾病的实验诊断项目有：肌酸激酶同工酶MB、α-羟丁酸脱氢酶、肌
2、钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌红蛋白、缺血修饰白蛋白、脑钠肽、N端-前脑钠肽、妊娠相关蛋白、同型半胱氨酸。缺血修饰白蛋白（IschemiaModifiedAlbumin，IMA）1999年Ｂａｒ-Ｏｒ等观察到不稳定心绞痛和心肌梗死发病早期患者的人血清白蛋白(Humanserumalbumin,HSA)N末端部份分子显著改变或丧失，使外源性钴与人血清白蛋白结合能力降低。其Ｎ-末端受损或铜离子占据的ＨSＡ称为缺血修饰白蛋白(ischemiamodifiedalbumin,IMA)。ＩＭＡ形成机制Droy通过化学方法生成RO
3、S并利用·OH清除剂巯丙酰甘氨酸(mercaptopropionylglycine,MPG)体外模拟IMA的形成过程,发现通过Fenton反应产生·OH的一组血清中的IMA迅速升高。在15min的反应过程中,IMA吸光值比基线水平最大增高43.6%,而另一组中加入·OH清除剂后,IMA产生的量与血清对照组(不加入任何试剂)无明显差别。说明ROS,尤其是·OH可能改变白蛋白的化学结构,导致IMA的产生。ＩＭＡ的测定ＡＣＢ试验是利用ＩＭＡ结合过渡金属Co2+的能力减弱的性质进行测定。正常血清标本中白蛋白以活性形式存在
4、,加人氯化钴溶液后,Co2+即可与白蛋白Ｎ末端结合,溶液中存在的游离Co2+浓度较低;而缺血个体的血清标本中含有较多ＩＭＡ,加人同样浓度的氯化钴溶液,由于ＩＭＡ与Co2+结合的能力弱,溶液中存在较高浓度的游离Co2+。利用二硫苏糖醇(ＤＴＴ)可以与游离Co2+产生红色反应,ＩＭＡ含量与颜色程度呈正比,在470～505ｎｍ处检测吸光度,可间接对ＩＭＡ进行定量测定。临床研究Cho最新报道,IMA在急性冠脉痉挛诱发的短暂性心肌缺血中明显升高,是一种灵敏度很高的心肌缺血标志物。研究对象为26名接受麦角新碱激发实验的患者、
5、18名接受心脏介入手术的患者和10名冠脉造影术显示正常的病人,结果显示激发实验阳性的病人血清中IMA的中位数明显高于基线水平。而激发实验阴性的病人IMA与其基线水平相比较并不升高。经皮冠脉介入手术后的病人血清中IMA亦较基线水平升高。而冠脉造影术后的病人IMA并不升高。激发试验后IMA升高大于9U/ml时即可判断冠脉发生痉挛,因而缺血修饰白蛋白可能作为冠脉痉挛诱发的一过性心肌缺血的标志物。ACB试验作为评估心肌缺血的早期诊断指标,IMA值的高低与心肌缺血的程度相关,但对于心肌缺血的个体是否发生心肌梗死不敏感。Sb
6、arouni等连续对40例接受射频消融术的病人(男、女各20例,平均年龄为47±16岁)研究发现,IMA在术前、术中、术后2h、术后1d无明显变化,而CK、CK-MB、cTnI较术前明显升高(P<0.0001),证明IMA不同于心肌损伤标志物,在单纯心肌细胞坏死时无明显升高,也说明IMA是心肌缺血标志物,非心肌坏死标志物。临床研究各种心肌标志物对ACS的诊断性能心肌标志物灵敏度%特异度%ROC曲线下面积IMA82460.68ECG45910.68cTnI20990.64ECG+cTnI53900.74ECG+IM
7、A92430.77IMA+cTnI90440.80ECG+IMA+cTnI95420.83IMA也是一类预言疾病危险分层(程度)的早期标志物，IMA在2004年美国临床生化科学院(NACB)心肌生化标志物应用指南(草案)被介绍,认为有助于ACS的除外诊断以及进行短期危险分层。美国临床生化科学院（NACB）建议：综合症状、体格检查、ECG和生化标志物等信息对可疑ACS的患者进行危险分层。目前的急诊胸痛患者的危险分层方案有IMA的急诊胸痛患者的危险分层方案IMA还可以用于指导治疗及急性冠脉综合征的预后判断。ACB测定
8、不应把IMA高于正常值就诊断为ACS。其结果解释应同其他心脏标记物相结合,如CK-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白。肌钙蛋白阳性或ECG提示ST段改变(抬高或压低)的患者ACS诊断明确,需要及时住院治疗。对于有典型胸痛症状,而肌钙蛋白及ECG均无诊断性改变的患者,若IMA阴性则患者近期发生心肌缺血事件的危险性小,允许病人出院。如果在IMA测定前根据其他表现判断患者ACS的可能性较
