级医院评审标准医务科管理要点

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1、医院评审新标准中医务科管理要点主要内容对新标准的理解赋予医务科的职能医务科管理的重点对医务科的新要求一.对新标准的理解涉及医务管理的内容广涉及监管的项目多，部分与其他职能部门有协作新标准的理念发生改变内容广每章节均有体现（除第五章），特别是第四章。监管的项目多标准中“主管部门、职能部门、主要职能部门”出现的频率多例主管部门对上述工作履行监管职责主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施新标准理念的改变以病人为中心的评价方法由按部门一一对应的纵向管理转向按患者就医流程的横向评价管理者从病人角度对整个医院服务质量，医疗流程进行相应的优化。包括个体监督和系统追踪。注

2、：医务科如何开展追踪管理新标准理念的改变体现分工、合作的整体管理理念融合式设计，避免条块式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）标准的内容很难分开、撕开。医务科体现的最明显，几乎每个章节都有相关内容。与相关职能科室有分工和协作。注：如何有效的协作新标准理念的改变关注动态变化，注重过程（监管—评价—反馈—持续改进）注重信息化建设，通过数据客观评价关注管理工具的应用二.赋予医务科的职能院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关

3、任务。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。评审采用五档表述方式Ａ-优秀（有持续改进，成效良好）Ｂ-良好（有监管有结果）Ｃ-合格（有机制且能有效执行）Ｄ-不合格（仅有制度或规章或流程但未执行）Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目总之：对医务科的要求更全面对医务科的要求更具体三.医务科的管理重点发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊

4、疗指南“三基”培训及考核建立医疗风险防范确保患者安全的体制医疗技术管理临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）坚持推进预约诊疗服务优化门诊流程增加便民措施改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平加强精细化管理提高服务绩效落实患者安全目标推动医疗质量持续改进对住院病历质量实施监控与评价加强投诉管理对重点部门的监管评价(一)发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会各质量管理相关小组质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组医院质量管理委员会组织体系各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成

5、员兼任不超过三项定期召开工作会议，研究和解决本领域内质量相关问题，持续改进定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。根据医院的分工，医务科负责医疗质量与安全管理、病案管理等委员会的日常工作常见的问题会议记录的内容多，但大多数是领导的讲话、业务学习等内容发现问题的少解决问题的方法和措施少职能部门——医务科根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定

6、期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。定期分析（至少每季一次）医疗质量评价工作的结果有多部门质量管理协调机制运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施科室质量与安全管理小组有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理制度并落实。有科室质量与安全管理的各项工作记录。对科室

7、质量与安全进行定期（每月至少一次）检查，并召开会议，提出改进措施。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。(二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南制定和完善制度医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程对制度能够定期修订和及时更新主要制度制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及相配套的制度制定医疗质量