自我管理方案 文档

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1、前进街高血压患者自我管理小组工作方案根据国家基本公共卫生服务项目要求和全国慢病综防示范区的创建要求，结合我区“65岁以上老年高血压健康干预”项目，拟在辖区内创建“高血压病人自我管理小组”活动室，开展“高血压病人自我管理小组”活动。为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：一、工作目标建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委会实施、专业医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式。根据社区卫生服务中心工作实际，按要求开展相关活动。二、基本要求1、参加小组活动人数10-20人；2、在参加者

2、中确定组长（正、副组长各一名）；3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；5、每个小组确定专业指导医生一名；6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；7、将统一使用武汉市疾控中心慢病所编写的慢性病患者社区干预系列教程：《高血压糖尿病患者如何实践健康生活》8、活动有计划、有记录、有小结。9、小组活动前后分别进行一次问卷调查和个人健康状况评价。三、实施步骤1、确立实施社区2、统一认识建立社区“高血压自我管理小组”是建设“健

3、康”和国家慢病综合防控示范区的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各街道办事处要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。3、明确职责（1）居委会：指派专人负责此项工作，向居民宣传，招募志愿者和参加者，提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通（2）社区卫生服务中心：指派专人负责此项工作，开展小组长培训，指导小组长制定活动计划、小组组员制定个人健康计划。根据小组的意见和建议，提供针对性地培训、指导和服务，

4、每年对血压计的校验。（3）组长：负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录、资料整理归档。4、评估（1）依据：各街道工作计划、小组活动计划（2）方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈（3）内容：各街道工作计划、小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后，6、12个月各调查一次）；参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等。四、工作要求1、定期组织各街道负责人员交流、汇报每个阶段高血压自我管理小组工作开展情况。2、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组

5、员参与的主动性和积极性。3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。4、每次活动情况及时上报、反馈、总结。