短暂脑缺血发作的诊治进展

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1、短暂性脑缺血发作的诊治进展TIA的新概念短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆、前驱或危险因素，是可干预的危险因素已成共识。为此，许多学者对该综合征进行探讨及研究进展。TIA概述每年有20万～50万（US）人发生TIA就诊TIA的患者25％在90d内发生不良事件；10％为卒中，50％以上发生在TIA后4d内；2.6％的TIA患者有心脏病发作TIA概述牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社区卒中项目(OSCP)，英国阿司匹林研究(UK-TIA)和欧洲颈动脉外科研究(ESCT)23%的患者卒中前有TIA发作17%发生在卒中当天9%发生在卒中前一天43%发

2、生在卒中前一周经典的定义（1）是局灶脑缺血发作导致的突发、短暂性、可逆性神经功能障碍症状持续发作数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时通常遗留轻微神经功能功能缺损或CT/MRI显示脑组织缺血征象传统TIA定义时相为24小时恢复《神经病学》人民卫生出版社第5版经典的定义（2）单纯性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神经功能障碍疾病的时程小于24小时AdamsandVictor’s《PrinciplesofNeurology》，5thTIA概念演变1960年的普林斯敦会议上将动脉硬化性缺血分为三个阶段，即短暂性脑缺血，不完全和完全性脑中风。而根据英国神经科专家Mashall教授的经验和所

3、见的TIAs病例，一般都在24小时内恢复，因此，将短暂性脑缺血发作的时间规定在24小时之内TIA概念演变事实上，现已有大量的临床资料证明，颈动脉或椎动脉硬化所致的短暂性脑缺血发作均在数分钟至数十分钟内之间，极少超过30分钟。因此，短暂性脑缺血发作应当仅指不同原因引起的短暂性、密切与脑血供相关的神经功能缺失，持续时间在数分至数十分钟之内，极少超过1小时，每日可有数次发作。TIA概念演变CT：2%～28%有部位与症状相符的梗死病灶MRI：31%～39%有部位与症状相符的梗死病灶DWI：32%脑内有与症状一致的异常信号区。TIA患者在发病３天内接受DWI检查，21%有异常信号区，症状持续超过１

4、小时的患者DWI结果异常率为症状持续不到１小时者的9.6倍。TIA概念演变Waxman（1998年）：内囊附近腔隙梗塞的患者，临床表现为TIA，而脑血管造影证实为颈内动脉闭塞，命名为有短暂体征脑梗塞(cerebralinfarctwithtransientsign，CITS)传统定义的局限限制：目前尚无可靠的方法来确定突发性神经功能缺损会不会导致永久性脑损伤（如卒中）问题：目前的定义不适合指导临床治疗不符合可能的真正的TIA的病理生理发展的定义由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱其典型的临床症状持续不到1h，且无急性梗死形成的证据。TIA是一种迫近卒中的重要预兆AlbersGW

5、,CaplanLR,EastonJD,etal.Transientischemicattack—proposalforanewdefinition.NEnglJMed,2002,347:1713－1716.TIA发作持续时间研究24%在5分钟39%在15分钟50%在30分钟60%在60分钟超过60分钟通常都能发现影象改变TIA危险因素的评估主要进行8个方面的危险因素评估：高血压糖尿病血脂异常心脏病吸烟过度饮酒体力活动过少雌激素替代治疗TIA病因机制分类血流动力学型TIA动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足，这种类型的TIA占很大一部。微栓塞型由于心源性(常见于心房颤动患者)

6、或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。梗死型临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。TIA临床表现（1）脑神经：单眼或双眼视觉丧失：双侧提示更为凶险的脑干缺血复视：复视如轻微，可能描述为“视物模糊”前庭功能障碍：真性眩晕更多见吞咽困难：提示脑干受累；如吞咽问题非常严重，则误吸的风险可能会增加4．TIA的诊断标准日本的诊断标准（表5）对此较为灵活对待。表5厚生省循环系统研究组判定TIA的诊断标准（田崎义昭1985）（1）TIA的限局性神经系统体征在24小时内（多数在1小时内）完全消失（2）起病突然（3）TIA的症状a．颈内动脉系统TIA①表现为身体的一侧体征（运动障

7、碍、感觉障碍、单眼失明、失语等）②发作次数少，每次发作症状相同③易继发脑梗塞b．椎基底动脉系统TIA①症状为身体的一侧、两侧，多种多样②脑神经症状（复视、眩晕、咽下困难、两眼视力消失、偏盲）★③发作次数多，每次发作症状不同④较少继发脑梗塞★也有发作者只呈眩晕、意识障碍TIA临床表现（2）运动障碍：单侧侧或双侧面部、上肢或下肢无力，双侧体征可能提示更为严重的脑干缺血感觉功能：单侧或双侧面部、上肢、下肢或躯干感觉减退或感觉增强，如仅有感