广饶县人民医院重症医学 科 医疗质量控制制度 - 副本

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1、广饶县人民医院重症医学科医疗质量控制制度一、科室始终把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。二、建立健全质量保证体系，成立医疗质量控制小组，负责医疗质量管理工作。三、建立一系列重症医学医疗质量控制制度，保证基础质量、环节质量、终末质量的管理。四、加强对全体人员进行医疗质量教育，组织参加质量管理活动。五、定期进行医疗质量考核并逐级上报职能科室。六、医疗质量的考核结果与评优、奖惩相结合，并纳入年终考核评审。七、医疗质量控制制度考核细则（见附录）八、医疗质量控制小组成员：组长：周荣兵副组长：李林华成员：附录：医疗质量控制制度考

2、核细则一、严格要求病历完成时限及责任人重视各项病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人。要求医生做到“四要”即检查要全面、会诊要及时、交代要清楚、记录要完整。1、入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成。2、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。3、手术记录由手术者手术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者的签名。4、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。5、抢救记录由参加抢救的经治医师在

3、抢救结束后6小时内据实补记。抢救过程中下达的口头医嘱、护理应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。6、出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成。7、死亡记录由经治医师在患者出院24小时内完成。8、死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。二、病程记录和上级医师查房记录间隔时间1、病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。2、上级医师查房时间：科主任

4、或副主任医师以上专业技术任职资格医师、查房每周1-2次；主治医师查房每日l次，住院医师对所管病人每日查房2次。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，补充的病史的体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。三、护理文书记录 《病历书写基本规范》规定在住院病历中增加护理病历的内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病

5、历。并提出了有关护理文件记录的书写要求。重症医学科护理记录单独按照《病历书写基本规范》要求记录并归入病人病历。四、医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的亲笔签名。五、手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书对手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。应严格按照要求执行。六、医技检查报告单1、医技检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。2、卫生部首次对医技检查报告单的基本项目进行了规定。内容包括患喜姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名

6、或者印章等。七、严格执行三级医师查房制度（具体见三级查房制度）八、重要病例讨论制度：1、疑难病例讨论制度：凡遇疑难病例，随时进行讨论，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。2、死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。3、经治医师要详细介绍病史，做好讨论前的准备和讨论记录。主持人要进行小结，认真组织实施。