病情观察与基础护理

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1、病情观察与基础护理前　言护理工作重要内容之一及时准确地观察病情诊断　治疗　护理　预防并发症提供依据熟悉病情观察内容　各类患者病情观察重点工作实践中努力培养自身有目的　有意识　主动观察能力一﹑病情观察启动感觉器官及应用辅助工具，有目的﹑有计划了解患者生理﹑病理变化的知觉过程．１病情观察目的为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据预测疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症，防止病情恶化２病情观察要求爱岗敬业，高度责任心同情心；加强专业理论学习，具备广博的专业理论知识基础，为及时﹑准确的观察﹑判断病情打好基础．主动利用一切机会，做个有心人．培养高度职业敏感性，细

2、致准确观察病情．针对性强，既要抓住重点又要兼顾全面．认真记录观察结果，重点扼要交班，发现特殊病情变化时及时通知有关人员．二﹑病情观察内容和方法（一）一般状况的观察１﹑发育　以年龄　智力　体格成长状态关系判断判断指标：头长＝身高的１／７胸围＝身高的１／２双上肢展开的长度＝身高，坐高＝下肢长度三者之间（一）一般状况的观察２营养状态皮肤　毛发　皮下脂肪　肌肉发育情况综合判断．一定时间内体重变化观察ＢＭＩ（体质指数）＝体重÷身高２标准体重计算公式　　男性标体＝［身高（cm）－１００］×０.９女性标体＝［身高（cm）－１００］×０.８５（１）营养状态等级Ａ　良好：黏膜红润，皮肤光泽弹性好

3、，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲毛发润泽等骨性标志明显Ｂ　不良：黏膜皮肤干燥，弹性↓皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲无光泽毛发稀疏肋间胸骨凹陷等Ｃ　中等：介于两者之间（２）常见营养异常状态１）营养不良：摄入↓消耗↑→消瘦（疾病）体重（Ｗ）＜标准Ｗ１０％２）肥胖：摄入＞消耗→脂肪积存内分泌　家族　环境　运动　精神等因素入院评估：病人营养状况　测Ｗ　身高….入院期间观察营养指标等３　面容与表情急性面容：面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎＼疟疾等慢性面容：面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡．慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化贫血面容：面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各

4、种贫血甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病满月面容：面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者病危面容：面容枯燥，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血﹑休克﹑脱水﹑急性腹膜炎等４.姿势和体位姿势是指举止的状态．健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度．体位是指患者在卧位时所处的状态，体位对某些疾病诊断具有一定的意义．如：极度衰竭或意识丧失常被动体位；心衰患者—强迫坐位先心病患者步行不远或活动—蹲距体位５　步态　走动时所表现的姿态．某些疾病表现特征

5、性步态改变．如　佝偻病大骨节病进行性肌营养不良身体左右摇摆先天性髋关节脱位蹒跚步态（鸭步）醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比妥类中毒。突然步态改变：病情变化征兆之一，如高血压—跛行？6、皮肤、粘膜全身疾病表现的一部分，直观、易观察观察颜色、弹性、温度、湿度及有无皮疹、水肿、出血等。如：贫血—皮肤苍白；休克—皮肤苍白湿冷；肝胆疾患—巩膜黄染；严重缺氧—口唇、指（趾）段发绀；脱水—干燥弹性减低；造血系统—皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等；肾脏疾患—全身水肿；右心衰—下肢水肿（二）生命体征的观察包括对T、P、R、Bp观察…..（三）神经精神状况的观察1、意识意识障碍：凡影

6、响大脑活动的疾患均会引起不同程度的意识改变表现：兴奋不安﹑思维紊乱﹑语言表达能力减退或失常﹑情感活动异常﹑无意识动作增加等意识障碍程度分为：（１）嗜睡：最轻的意识障碍，睡眠状态能呼醒，能正确回答问题和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡．（２）意识模糊：意识水平轻度下降对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间﹑地点﹑人物的定向力完全或部分障碍（３）昏睡：接近于不省人事意识状态，处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡．（４）昏迷：严重意识障碍分三种：轻度﹑中度﹑重度昏迷１）轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对周围事物及声﹑光刺激无反应，对强刺激

7、（压眶上缘）　　　　　痛苦表情及躲避反应．角膜反射﹑瞳孔对光反射﹑吞咽反射﹑眼球运动等可存在．生命体征一般无变化，可有大小便潴留或失禁．２）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射．角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动．３）深度昏迷意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失．谵妄：以兴奋增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态．表现：意识模糊　定向力丧失，感觉错乱（幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱．可发生于急性感染的发热期　药物中毒（颠茄类药　急性