吞咽障碍患者中的临床评估方法

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1、吞咽障碍患者中的临床评估方法佛山市第一人民医院康复科同济康复医院周惠嫦应用范围目录主观评估客观评估摄食评估Part1:应用范围吞咽障碍n定义n由于下颌、双唇、咽喉、软腭、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。n发生吞咽障碍的常见疾病分有两类：Ø（一）伴发吞咽障碍症状的神经性病变Ø（二）伴发吞咽障碍症状的结构性病变伴发吞咽障碍症状的神经性病变脑实质和脑干疾病u脑血管病、多发性硬化、运动神经原病、帕金森病、老年痴呆、脑瘫、头颅外伤、脑炎、脑膜炎、神经梅毒等脑神经疾病u慢性或肿瘤性脑膜炎累及基底脑膜、神经病变（Guillain-Ba

2、rre综合征，面神经麻痹，糖尿病性迷走神经病变）等神经肌肉连接病变u重症肌无力、Eaton-Lambert综合征（肿瘤旁胆碱释放障碍)、肉毒毒素中毒、药物：氨基糖苷类等肌肉疾病u皮肌炎、代谢性肌病、张力性肌营养不良、眼咽型肌营养不良等伴发吞咽障碍症状的结构性病变炎症u非特异性食管炎、反流性食管炎肿瘤和肿瘤术后u下咽癌、食管癌、纵膈肿瘤、喉咽癌、食管癌术后吻合口狭窄术后化学性损伤u摄入强酸或强碱等腐蚀剂、药物性食管炎、食管静脉扩张行硬化剂治疗放射性损伤u鼻咽癌放疗术后手术后u胃底放置抗反流器具、颈部手术、后颅窝手术等其他u颈椎骨质增生、咽食管憩室、口腔干燥、贲门失弛缓症、食管裂

3、孔疝Part2:主观评估主观评估-主诉临床评估的第一步是从患者叙述他们的症状开始，即患者的主诉。分析患者的主诉，可以初步鉴别口咽性或食管性病变，有助于推导吞咽障碍的病因诊断。发生的部位和时间Ø口：咀嚼、食团聚集、吞咽起始等方面有困难Ø咽：症状出现在吞咽时；或噎呛发生于吞咽完成后，提示为咽内残余食物的再误吸Ø食管：症状由吞咽引起；胸骨后痛发病、频率、进程Ø持续时间：如脑卒中、服食药丸时梗堵时突然发病Ø频度：间断的还是持续的Ø症状的进程和严重程度诱发因素和代偿机制Ø食物硬度：固体/半固体和/或液体Ø愿意接受的食物温度，热、冷的影响Ø是否用吸吮法，有无头颈部转动或倾斜Ø症状出现是间

4、隔性或经常性，是否出现在疲劳时主观评估-主诉合并症状Ø语言或声音的改变Ø衰弱；肌肉控制力缺失，特别在头颈部Ø噎呛或咳嗽Ø反复多次吞咽，或“清嗓”动作增加Ø呕吐：咽性，鼻性，食管性或胃性；进食后即刻或延迟发生；呕吐物为未消化食物，Ø腐烂物质或分泌物Ø咽喉部梗阻感，黏贴感Ø疼痛：局部性或放射性Ø吞咽痛（食团通过时痛感）次要症状或发生并发症的证据Ø体重减轻，缺少活力，包括因脱水而致者Ø对食物的态度、食欲等较差Ø呼吸症状：咳嗽，痰量增多，气短，呼吸道感染，反复肺炎Ø睡眠障碍（继发于清理分泌物或反呕）Ø唾液分泌：流涎过多或口干主观评估-主诉（一）口咽性吞咽障碍u梗阻感、咳嗽或呛咳、隐形

5、误吸（二）食管性吞咽障碍u反流u其他问题•进食固体or液体困难•吞咽障碍呈间歇性or进展性•烧心感（三）合并症u呼吸系统、神经系统（四）其他表现n无法主诉的患者，家属或照料者代诉u进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化u进食环境和选择食物的变化u咀嚼费力，反复多次吞咽u发音困难；声音“潮湿”，嘶哑；面部两侧不对称，颈部发生痉挛性倾斜（五）继发症状u体重减轻，反复发生的肺部感染，u饮食习惯改变，食欲改变，味觉变化等主观评估-询问病史n询问病史常包括的内容Ø一般状况Ø家庭史Ø过往吞咽检查Ø神经病学状况Ø肺部情况Ø外科情况ØX线检查Ø精神/心理病史Ø服药情况主

6、观评估-其他n营养状态n营养摄入不足出现的问题Ø常有贫血、营养不良及体重下降Ø患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，容易疲劳n询问的问题Ø营养摄入的方法Ø食物及液体摄入的类型、数量及频率n心理问题Ø焦虑、羞耻、恐惧、抑郁状态等Part3:客观评估问卷筛查-自我筛查量表①自我筛查量表：患者及家属可以发现患者存在吞咽障碍的可能性，尽早进行相关的诊治，避免由于吞咽障碍发生的并发症吞咽障碍患者的自我筛查意识或认知状况的异常□迟钝、昏迷、服用大量镇静剂、谵妄、痴呆□进食时摆弄食品、咬下食物块的大小不适当、试图吞咽时有情绪变化进食环境和选择食物的变化□不愿在公众餐厅用餐□不吃某种质地较硬或较软的

7、食品□进食的时间很长或进食时停顿中断□进食时头颈部常作某种运动□咀嚼费力，反复多次吞咽□吞咽时发生咳嗽或噎呛，常需作“清嗓”动作问卷筛查-自我筛查量表吞咽功能障碍的表现□发音困难声音“潮湿”，嘶哑□局部肌肉功能障碍，如面部两侧不对称，出现异常反射或肌张力失常(如颈部发生痉挛性倾斜)，肌动力障碍(肌肉条索化)□流涎水，食物在口内滞留□频繁“清嗓”患者的主诉或表现□吞咽起动困难□咽喉部或胸部梗塞感□反呕或返酸□不能吐出口内或咽内的分泌物□不能解释的体重减轻□进食时或进食后立刻出现呼吸异常□吞咽时疼痛问卷筛查