处方点评细则(修改)

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1、惠州市第一人民医院处方点评细则为加强我院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药、阳光用药，确保医疗安全，根据卫生部《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》（卫生部2007年第53号令）以及《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号），结合我院实际，制定本细则。一、组织机构（一）处方点评领导小组：为确保我院处方点评工作落到实处，成立“惠州市第一人民医院处方点评领导小组”。组长：祝晓芬副组长：方永平、郭照华组员：黄军民、陈志辉、甘爱华、陈文滨、吴小妹（二）处方点评专家组：由药剂科、医疗管理、微生物学、临床等

2、多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。组长：陈文滨成员：甘爱华、陈志辉、何伟锋、谭小颖、荆国杰、姚招琴、赵萍、刘集鸿、马伟东、李欣影、赖玉莲、吴小妹、吴培钿（三）处方点评工作小组：由药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。8二、处方评价体系与职责本院处方点评工作由医务部、质控部、药剂科、监察部共同完成。医务部负责处方点评工作的组织及实施。每季度对质控部上报的问题处方进行审核，并将讨论结果交由监察部通报；对缺陷处方及不合理用药处方进行内部公示，向监察部提交对不合理用药责任人的处理意见。质控部负责每季度组织处方点评专家组成

3、员对药剂科每月上报的处方点评情况进行讨论。评定处方用药的合理性与规范性，评定结果以书面形式报至医务部。药剂科按《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发【2010】28号）的有关要求，负责处方点评的具体工作，每月将处方点评结果汇总后上报医务部、质控部。监察部负责对处方点评工作进行监督检查，对医务部审核后的处方点评结果予以通报，对严重缺陷处方的责任人给予批评、诫勉谈话、通报批评、罚款甚至暂停处方权等处罚。三、处方点评实施细则（一）点评范围我院所有具有处方权的医生所开具的门、急诊处方及住院医嘱。（二）评价标准1、评价形式：对处方格式、书写规范及

4、用药合理性进行评价。82、用药合理性的评价依据：药物临床应用指导原则（《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、（4）《抗菌药物临床应用指导原则》等）、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书。如遇文献资料与药品说明书不符的，临床科室需提供相关文献资料，由医务部组织专家对超说明书用药的适宜性进行审核，通过审核并备案后方可在本医疗机构中使用。3、处方格式、书写规范的评价标准：《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》。（三）处方评价的方

5、法：1、每月随机抽取每位医生5张门急诊处方进行点评，抽样率不低于1‰；处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。按照《处方点评工作表》（《医院处方点评管理规范（试行）》附件）中处方评价标准的各个项目，制成EXCEL表格，逐项点评。有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名不规范或者与签名的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂

6、未执行双签名规定）；8（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理

7、由的；（13）未按我院《麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品》管理办法开具特殊管理药品处方的；（14）医师未按我院《抗菌药物临床应用实施细则》开具抗菌药物处方的；（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；8（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）同时使用有配伍禁忌或者不良相互作

8、用的2种及以上药物的；（9）其它用药不适宜情况的。有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无