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1、武警青海总队医院信息科病案室 刘全弟白青伟项海燕 关键词病案管理重要性问题 摘要探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。 病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案，是在疾病诊疗过程中依据病人的诊断、检查、治疗、护理，医务人员共同完成的由文字和图片（图像）组成的客观真实的文字记录文件。属于文献的范畴，也可归入灰色文献的范畴。病案是医院工作的重要组成部分。重视病案质量和信息作用，强化病案管理，提高病案信息利用度是医院档案室的主要工作目标。 1 病案管理
2、的重要性1•1有助于医疗纠纷的裁决 病案具有重要的参考价值和法律依据。当医疗纠纷发生时，司法机关在对其进行调查和医疗事件鉴定时，病案就是最原始记录，最真实的具体证据，法庭主要依据病案记载的内容和其他材料，相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，保护了医务人员的合法权益，在法律上具有有效的证据材料。 1•2有助于医疗保险的实施 建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系
3、统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件。1•3有助于法律监督与保障 病案在医疗民事纠纷、医疗事件处理、医疗纠纷、医疗事故、意外伤害和药品贿赂等方面，可作为重要的依据。病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通
4、事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。1•4有助于提高医疗、教学和科研 病案是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的总结,是临床教学实践和科学研究的宝贵资料。病案能够体现新技术和新药物的临床作用,通过对大量的病历分析研究,可以得出新经验;新经验的推广又记录在病历中,如此周而复始,促进了临床医学的发展。病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例
5、进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。1•5有助于医院管理、统计、感染方面 病案是医院管理中最重要的信息资料,大量的病案资料分析可以客观、准确、及时、科学地反映出医院的工作状况,医疗质量、管理措施等医院管理水平和效果,是医院各级领导制定决策、规划发展的重要参考;是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据;是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。医院管理者可通过病案信息分析医院现状,指导医院经营管理,提高医院工作的效率和质量。从完整的病案信息中取得统计原始
6、数据,利用统计分析可以对疾病治愈率、好转率等各项质量指标进行分析;评价医院医疗服务质量;追踪合理检查、合理用药执行情况;指导临床医生合理利用卫生资源,提高医院质量管理。2病案管理工作存在的问题2•1病案书写质量方面 病案是具有法律效力的文本，其应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员病案责任意识淡薄，不了解自己所肩负的法律责任，存在对病案质量不以为然的态度，在实际医疗工作中,病案书写不规范,不及时,不真实,不全面现象时有发生；首页填写不完整,字体潦草,术语欠妥,出院诊断简写或不完整;严重影响病案在医
7、疗纠纷司法鉴定中的应用效果；严重影响了病案的质量。2•2病案收缴管理方面 病案室负责长期、集中、统一管理全院病案。制定严格制度,按时归档,及时了解出院病人情况,凡出院病案，应定时把病案收回病案室;特殊病案要在规定时间内送交病案室。负责出院病人病案的各种资料收集、整理、统计、查核、分类、、登记、索引编目、装订、顺号上架归档以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。2•3病案遗
8、失、损坏现象时有发生 有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单
