山东省星级城市社区卫生服务机构申报

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1、山东省星级城市社区卫生服务机构申报表机构名称芝罘区(市、县)执业注册时间最后一次校验时间负责人上级主管单位 从业人员数(人)业务用房面积(m2)服务人口(人) 机构基本情况及主要业绩、特色简介(可加附页,字数不超过2000字)自查得分 社区居委会推荐意见盖章年月日街道办事处推荐意见盖章年月日区(市、县)卫生行政部门意见评审得分 市卫生行政部门意见评审得分 盖章年月日盖章年月日省专家组评审意见书面评审意见签字:年月日省卫生厅审批意见盖章年月日现场复核意见签字:年月日注:此表为正反面打印。

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