护理质量与安全管理检查标准

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1、西安白癜风医院周刊2009年“医疗安全百日专项检查活动”护理质量与安全管理检查标准（总分100分）检查项目分值检查方法扣分标准检查结果1、健全护理管理组织体系10（1）护理管理组织体系完善3查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。①副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制。②护理管理体制：护理部－科护士长－病区护士长负责制（三级医院），护理部――病区护士长负责制（二级医院）一项不达标扣1分。（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。4护理部实行目标管理责任制；①护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总结。缺1项扣1分②结合管理体制，落实护理部－科护士长－病区

2、护士长负责制（三级医院）、护理部――病区护士长负责制（二级医院）考核制度，明确责任分工。分工不明确扣1分③护理部有工作评价制度与程序等文件，有督查记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。无记录不得分，不完善扣1分。（3）设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。3①设立以业务副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二级护理质量控制小组。无质量管理组织不得分；有组织未履行质控职责扣0.5分；科室无质量控制小组扣0.5分；②质量控制小组有具体监管制度，有专（兼备、）职人员开展质控工作。随机抽查2个病区相关资料。无制度、未开展工作扣0.5分。无

3、质控记录扣1分。2、护理人力资源管理10（1）根据医院等级与功能，合理配置护理人员。4①落实《护士条例》等规定，严格护士执业准入管理。全部护士持有“护士执业证书”并注册，不得聘用无证护士上岗；护理人员梯队与结构合理，能满足质量保证。发现1人次无证上岗不得分，人员配置不合理酌情扣分。②制定特殊护理岗位（如：急诊科、ICU等）人员准入制度。无制度扣1分。西安白癜风医院周刊③对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制度与程序；建立个人技术考评档案，收集护士学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件的复印件，存档备查。抽查相关证明文件和证书。1人次不符合岗位要求扣0.5

4、分。④加强重点专科如ICU、CCU岗位护士的专科培训。随机抽查。1人次不合格不得分（2）病区护理人员配置符合标准。2病房护士与床位比至少0.6:1，重点科室0.6－0.8:1，重症监护室护士与床位比2.5－3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。①查阅医院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不得分②随机抽查病区护理人员配置。1项不符合要求扣1分。（3）有紧急状态下护理人力资源调配方案。2查资料。无预案扣2分。（4）有各级各类护士在职培训计划。2有护士培训计划与实施记录。院内年培训率达100%，院外培训率≥15%，查有关资料。无培训计划扣1分；1项培训率不达标扣0.5。3、健全护

5、理工作制度、岗位职责和规程。8（1）有健全的护理工作制度，岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。3随机抽查有关资料，查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。缺一项扣1分（2）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3现场考核。基础护理合格率≥90%；危重患者护理合格率≥90%1人次回答不全扣0.5分；1人次操作不合格扣1分。（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准2现场抽查1人次回答不全扣0.5分4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。13（1）落实基础护理质量评价标准。2①查阅资料。②基础护理合格率≥90%，查看记录

6、。无标准扣1分。基础护理合格率每下降1%扣1分。（2）实施专科护理质量标准。21项不符合要求扣1分。西安白癜风医院周刊护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室，现场考核专科护理落实情况。（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。3有质量标准评价机制。每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施与记录。查资料及工作记录。缺1项扣1.5分。（4）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。2①按照《病历书写基本规范（试行）》和山东省《护理文书书写基本要求及格式（试

7、行）》要求，书写护理病历。一处不合格扣1分②护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。酌情扣分。（5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。5①有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转院、接送手术病人等工作程序）。查资料及实地查看。无工作流程扣1分。②有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。无制度扣1分。③有输血反应应急预案与处理程序、用药错误应急预案与处理程序、输液反应应急预案与处理程序和药物不良