工伤事故报告单(一)

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1、工伤事故报告单（一）基本信息姓名性别岗位名称文化程度年龄本人联系电话现住址家属联系电话工作部门部门联系电话具体时间事故类别伤亡人数详细地点事故部门折合损失（元）事故调查事故经过原因分析直接原因：间接原因：责任人主要责任人次要责任人管区主任或主管签字：安全管理人签字：部门责任人签字：综合办经办人签字：上交报告具体时间：年月日时分事故教训防范措施：事故处理处理部门受处理部门处理决定：填写说明(一)本报告单由事故发生部门如实填写，不涉及的栏目，在栏内划“/”；工伤发生后1小时内将本报告首页填写完整后交报综合办，24小时内将本报告单填

2、写完整，与电子版一起报安委会。(二)基本信息1.事故类别：主要包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、燃气爆炸、粉尘爆炸、中毒和窒息、扭伤、跌伤、冻伤、扎伤、动物伤害、碰撞、撞击、坠落等类别。2.折合损失（元）：指工伤医疗费、设备设施维修恢复费、财物损毁等折合后的价值等。(三)事故调查1.事故经过（可附《事故调查报告》加以说明）：①工伤事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、相关人员、人员活动过程、导致的结果。②其他安全事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、

3、相关人员和设备设施等诱因要素、危险发展过程、出现的结果、现象。2.直接原因：属于下列情况者为直接原因，请在栏目内选填相应内容。（1）机械、物质或环境的不安全状态F①防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；②设备、设施、工具、附件有缺陷；F③个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；④生产(施工)场地环境不良（2）人的不安全行为F⑴操作错误，忽视安全，忽视警告；⑵造成安全装置失效；⑶使用不安全设备；⑷手代替工具操作；⑸物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等

4、)存放不当；⑹冒险进入危险场所；⑺攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)；⑻在起吊物下作业、停留；⑼机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；⑽有分散注意力行为；⑾在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；⑿不安全装束；⒀对易燃、易爆等危险物品处理错误。3.间接原因：属于下列情况者为直接原因，请在栏目内选填相应内容。F①技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；②教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；

5、③劳动组织不合理；④对现场工作缺乏检查或指导错误；⑤没有安全操作规程或不健全；⑥没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力；⑦其他(四)人员伤亡情况1.岗位名称：岗位的具体称谓（应体现出日常作业内容：如：烧烤机操作—内检员；库管员等）。2.工作部门：一线员工要具体到班组。(五)事故教训1.防范措施：充分认识暴露出的问题、缺陷和事故的严重程度，举一反三的制定预防措施并加以落实。(六)事故处理1.处理决定：填写事业部或下属部门对事故做出的处理决定，应包括具体的人员和处罚形式等（可附处理决定加以说明）。(七)随报附件1.上交本

6、报告时，要随附工伤事故证明材料；现场勘察、调查了解的情况记录、现场照片；对责任人的处理决定；相关教育、培训记录。