东营市职工工伤事故报告单

《东营市职工工伤事故报告单》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、东营市职工工伤事故报告单单位全称（盖章）：法定代表人：单位地址社会保险登记证编号受伤害职工姓名性别身份证号码社会保障卡号职业/工种/工作岗位参保情况联系电话事故时间年月日时分事故地点受伤原因是否报警/安全事故报告受伤部位伤情轻伤□重伤□死亡□其它□诊治医疗机构名称治疗科室初诊时间诊疗种类急诊□门诊□住院□报告人姓名报告时间联系电话事故经过简述：现场证明人或知情人员用人单位调查核实情况：人力资源社会保障部门（章）工伤保险经办机构（章）说明：1、事故发生后，用人单位应在24小时之内电话、传真或邮件向参保地（或

2、注册、登记地）人力资源社会保障行政部门报告，2日内书面上报。其中参保单位应同时报告工伤保险经办机构。2、本报告单一式三份，作为申请工伤认定和工伤待遇资格审核资料，参保单位或受伤职工应妥善保存。3、用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源社会保障部门提出工伤认定申请（特殊情况可申请延长）。如未在上述规定的时限内提交申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。东营市工伤职工转诊转院申请表单位名称：职工姓名　身份证号码　　住址　联系电话　　发生工伤时间　转出医疗机

3、构名称　转往医疗机构名称　转出医疗机构意见　　　　　　　　　　经办人：医疗机构（章）　　年月日用人单位意见　　　　　　　　经办人：用人单位（章）　　年月日工伤经办机构意见　　　　　　　　　经办人：经办机构（章）年月日备注　　　　　　　　　注：本表一式二份，用人单位和工伤经办机构各留存一份。东营市工伤职工再医疗审批表单位名称：职工姓名身份证号码住址联系电话发生工伤时间工伤认定书文号受伤部位工伤医疗机构意见病史及治疗经过经办人：医疗机构（章）年月日用人单位意见经办人：用人单位（章）年月日工伤经办机构意见经办人

4、：经办机构（章）年月日说明：此表由申请人申请工伤再医疗治疗时填写：如取内固定材料、复查等治疗。东营市工伤职工异地就医申请备案表单位名称（章）：姓名　身份证号码　工伤时间　工伤部位　异地就医原因　就医医院（请选择二级以上医院机构）名称（盖章）医院等级是否当地工伤保险协议机构联系电话联系人用人单位意见经办人：年月日工伤经办机构意见　经办人：年月日说明：工伤职工回外埠长期居住的，在居住地选择一家县级（二级甲等）以上协议医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构。东营市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表单位名

5、称（章）：姓名　身份证号码　性别　年龄　工伤时间　伤残部位　联系电话　联系地址　配置辅助器具项目　使用年限　配置机构名称　上次配置时间　工伤职工申请　　　　　本人签字：年月日用人单位意见　　　　经办人：用人单位（章）　年月日工伤经办机构意见　　　经办人：经办机构（章）年月日注：本表一式二份，用人单位和工伤经办机构各留存一份。东营市工伤保险工亡职工供养亲属资格审核表单位名称（章）：职工姓名性别身份证号码工亡时间工伤认定书文号供养亲属基本信息供养亲属姓名性别年龄有效证件（类别）号码与工亡职工关系1234工伤保

6、险经办机构意见劳动能力鉴定委员会审批意见供养亲属姓名工亡时是否符合条件工亡时是否符合条件1234经办人：经办机构（章）年月日注：完全丧失劳动能力的需有劳动能力鉴定委员会审批意见。