有机磷中毒救治新概念-李振富用

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1、有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展临沂市沂水中心医院急诊科李振富简介临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、硕士研究生导师华东地区危重病急救专业委员会委员山东省医学会急诊专业委员会委员山东省医师协会急诊分会委员山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员山东省毒理学会常务委员临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员有机磷杀虫剂自20世纪40年代开发以来，品种逐渐增多，目前在世界农药市场上占居首位。在农村有机磷农药被广泛应用,也就成了自杀者首选的自杀方式之一。急性有机磷农药中毒是农药中毒中最常见的中毒,也是死亡

2、率较高的一类农药中毒。近年来,有机磷中毒的治疗有了较大的进展,但仍然存在阿托品化标准不规范、胆碱酯酶复能剂应用混乱等问题。现就近年来对有机磷农药中毒的进展进行一系列的论述。发病机理有机磷农药中毒的发病机理主要是，有机磷农药对人体内的许多酶都有抑制作用，特别是对人体内的乙酰胆碱酯酶的抑制是中毒的主要机理，而有机磷农药中的有机溶剂也在中毒过程中起了一定的作用。发病机理人体内的胆碱酯酶分为真性和假性胆碱酯酶两类，真性胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经系统和运动终板中，水解乙酰胆碱作用强；假性乙酰胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统白质和血清、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，主

3、要水解丁酰胆碱，不能水解乙酰胆碱。发病机理乙酰胆碱被抑制后可以复活，但48-72小时后被抑制的乙酰胆碱酯酶将老化，不能再被复活。有机磷农药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酶解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱不能被水解积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。某些有机磷尚可与脊髓中的特异蛋白质“神经毒酯酶”结合，使其老化，即有机磷抑制轴索内“神经毒酯酶”，使轴索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退行性变，继发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒反应。吸收代谢有机磷杀虫剂主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，吸收后

4、迅速分布全身各器官，有机磷农药除少量经呼吸道原型排出外，主要在肝脏代谢，进行生物转化，有机磷杀虫剂排泄较快，吸收后6-12小时血中浓度达高峰，24小时内经肝脏代谢通过肾脏由尿排泄，48小时后完全排出体外（本科教材第五版），有机磷杀虫剂一次吸收除少量剧毒类外24小时可基本代谢完毕，即便体内存有少量也不引起症状，除非毒物继续吸收再发中毒。这在我们治疗有机磷农药中毒时具有重要的指导意义。洗胃消化道中毒的患者应及时洗胃，洗胃应应用电动洗胃机，他能进行负压吸引，能彻底清除毒物，一般不需要导泻，况且应用抗胆碱药物后抑制了腺体分泌，导泻效果极差。抗胆碱药抗胆碱药物应用的原则以往都是达阿托品化

5、，传统阿托品化的标准为病人出现颜面潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、体温升高、肺内啰音消失，达到这一阿托品化标准后还要维持一段时间的阿托品化，以防反跳，这样就造成了时有解毒药物过量甚至中毒的发生，出现烦躁不安、胡言乱语、高热、尿潴留，甚至出现肺水肿、抽搐、呼吸衰竭而死亡，有专家统计阿托品中毒发生率40-60%，病死率18.33%。抗胆碱药近年来国内外的专家对于阿托品的应用也有了新的认识，有相当量的文献报道了减少应用阿托品用量治疗有机磷中毒明显提高了有机磷农药中毒的治愈率，并提出了新的阿托品化标准（例如有人提出阿托品化的标准是：口干，瞳孔稍微散大，心率90-100次/分，

6、体温37.2-37.5℃）。抗胆碱药研究也表明，约有30%的AOPP患者始终没有瞳孔散大的表现,对于肺部啰音一般只有重度中毒患者才出现,对轻度和中度中毒患者没有意义;而且如使用阿托品量过大,心肌负荷增大,或有机磷使心肌损害造成心功能不全时,患者也可以出现肺部啰音;同时我们还要排除其他原因引起的出汗、肺水肿，例如有机磷农药及抗抑郁药混合中毒导致的恶性综合征，但恶性综合征可有高热、心率快，应用阿托品治疗无效，不难鉴别。抗胆碱药我们在临床工作中发现传统的治疗方法应用阿托品的量大时间长，由于长时间应用阿托品使M受体长期阻断，反射性地引起乙酰胆碱分泌增多，这样就造成了乙酰胆碱过量和M受体

7、阻断之间的病理上的平衡，平衡建立后我们在阿托品减量时就会发生病人出汗、瞳孔缩小等类似于AOPP中毒症状，实际上这与AOPP无关，但这种现象往往被理解为反跳，而传统的阿托品化实际上就是阿托品过量或阿托品中毒的临床表现。抗胆碱药抗胆碱药物（以阿托品为代表），阻断M受体使积聚的乙酰胆碱不能和M受体结合，消除中毒症状，故阿托品在治疗有机磷中毒时仅仅是起到对症作用，应用后只要达到症状消失即可，也就是说应用阿托品的指征就是病人症状消失，症状消失后无需常规维持阿托品的应用，停药观察，待出现轻微中毒症状（轻