心肌梗塞第三军医大学附属西南医院心内科

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1、心肌梗塞MyocardiaInfarction,MI第三军医大学附属西南医院心内科刘建平教学主要内容MI发病的现状和危害——重视心梗MI的病理及病理生理变化——准确认识心梗MI的临床表现——症状、心电图、心肌酶MI的诊断——突出准确、快速MI的救治原则及方法——血运重建治疗教学重点及难点MI病理变化与临床关系——图片形象说明MI临床表现和诊断——形象化心电图变化及定位MI救治原则及方法——突出快速血运重建心肌梗塞是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，心肌发生急性严重缺血所致的心肌部分坏死。是冠心病的严重类型。胸骨后剧烈疼痛特异性心

2、电图改变心肌酶增高急性心梗严重威胁生命每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗)每年有83万次心梗住院每年死亡患者20万例每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗美国危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化左室肥厚心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭心血管事件链中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例70万例40万例急性冠脉综合征（ACS）全球现状Eachyear:>400万人诊断为不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞>90万人需行PCI治疗【病因及发病机理】冠脉AS→冠

3、脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上。不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。常见的诱发因素是过劳、情绪激动、血压急剧升高、脱水、出血及严重心律失常等。【病理】冠状动脉病变心肌病变冠状动脉病变动脉粥样硬化病变不稳定斑块斑块崩解血栓形成123不稳定斑块崩解，血栓形成心肌梗死心肌坏死，肌纤维溶解、破坏右冠脉闭塞左前降支闭塞冠状动脉造影结果心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合

4、性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合梗死心肌室壁瘤梗塞血管与心肌病变【病理生理变化】血流动力学变化：左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值↓、CO↓、Bp↓。严重度及持续时间取决于梗塞的部位、程度和范围；主要是心肌收缩力减弱、顺应性降低、收缩不协调、收缩及舒张末期容量增加、心排量降低、血压下降、心率增快及心律不齐，心功能不全及心源性休克；急性心梗引起的心衰称为泵衰竭。【临床表现】先兆症状体征实验室检查ECG1.先兆半数以上病人发病前有乏力、胸部不适、活动时心悸、气紧、心绞痛等前期症状；新发生心绞痛或原有心绞痛加重较突出；心绞

5、痛发作频次、程度、持续时间增加，硝酸甘油疗效差，诱因不明显；疼痛时伴有恶心、大汗、心动过缓等；疼痛时伴有ST-T一过性改变。2.症状疼痛：部位及性质与心绞痛相同，但常无诱因、程度较重、持续时间较长、药物难以缓解；全身症状：发热、心动过速、WBC升高、ESR升高；胃肠症状：恶心、呕吐等；心律失常：室性心律失常多见；低血压和心源性休克症状：面苍、烦燥、意识障碍等；心功能不全：主要是急性心功能不全。3.体征心脏体征：心脏增大、心率增快、第一心音减弱、房性或室性奔马律；少数病人可出现心包炎症状；可有各种心律失常；全身体征：血压下降、

6、心功能不全及休克体征。4.ECG表现特征性改变：面向坏死区的导联上出现宽而深的Q波；面向坏死区周围心肌损伤区导联ST抬高呈弓背向上型；面向损伤区周围缺血区导联T波倒置；背向心肌梗塞区的ECG表现则与上相反。心肌损害与体表ECG表现示意图正常缺血损伤坏死修复陈旧性心梗急性广泛前壁及高侧壁心肌梗死心肌梗塞ECG的动态改变超急性期起病数小时内无/高大T波急性期数小时—2天内，ST段抬高单相曲线病理性Q波亚急性期数日—2周左右，ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性（陈旧）期数周—数月“冠状T”形成急性心肌梗塞的图形演变心肌梗塞EC

7、G演变示意图心肌梗塞的ECG定位梗塞部位出现梗塞图形的导联前间壁V1、V2、V3前壁V3、V4、V5前侧壁V5、V6、I、aVL高侧壁I、aVL下壁II、III、aVF后壁V7、V8、V9广泛前壁V1、V2、V3、V4、V5、V6、I、aVF广泛前壁伴下壁V1~V6、I、II、III、aVF、aVL心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）WBC↑、ESR↑；心肌酶谱改变：CK-MB、TnI/TnT—血清心肌坏死标记物5.MI

8、酶学变化心向量图：比ECG更敏感，特别是定位诊断，但须结合临床。对心律失常无意义。放射性核素：显示心梗部位、范围，有助于判断心室功能及室壁动作失调等。超声心动图：有助于了解室壁动作、室壁瘤及左室功能等6.其它检查【诊断】以下三项中具备二项即可诊断：典型临床表现特征性ECG表现心肌酶谱改变4