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《以临 床诊 断逻 辑规 律为 指导 提高 病历 书写 内 涵质 量》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、总之,为了适应医疗市场的激烈竞争和医疗体济,2004;14(3):220-221.2池文瑛.现金流量表在医院的运用、编制及分析方法.中国卫生经制的进一步改革,现代医院管理必须引入现金流量济,2001;20(5):62.的概念,以加强经济核算和发挥财务杠杆的作用,从3苏浩然,吴新莉.医院现金流量的状态分析.中国卫生经济,2004;而使医院的资金达到最佳使用效果。23(7):66.4王莹.浅析现金流量表的比率分析.中华财会网,2002-01-10.参考文献1牛桂龙.利用现金流量表分析企业财务状况.科技情报开发与经以临床诊断逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量靳振怀(徐州医学院
2、附属医院,江苏徐州221002)摘要:本文提出临床医生应以临床诊断逻辑规律为指部疼痛4年,加重3周,诊断为腰椎间盘突出症———导提高病历书写的内涵质量。应选用恰当的概念群写好主腰痛这一概念外延太大,可改为下腰部疼痛向左臀诉,变思维的“后馈结构”为“超前结构”写好现病史,从适应下方放射4年,加重3周;(2)不要以诊断名词入主医学模式转变的高度写好既往史、个人史和家族史。体格检诉:例如过敏性紫癜伴血尿7天,诊断过敏性紫癜。查记录贵在既全面系统,又重点突出,影像学检查不要仅凭过敏性紫癜和血尿这两个概念相互为从属关系,不形态表现做出疾病的定性结论。诊断必须具体到“这个人能用“伴”
3、连接,这样写也无法完成概念的逻辑过的病”,鉴别诊断既要鉴别此病与彼病,又要鉴别此病的分渡,应改为皮肤出现瘀点伴尿血7天;(3)应能体现型、分期、分级及有无并发症。病程记录是新的诊断思维过患者就诊原因:例如胃癌根治切除术后1个月,这样程的记录,不要记流水账。从病历的环节质量到终末质量应写不能体现患者就诊原因,不知道患者是因为胃癌全程强调增强书写者的时限意识、责任意识、法律意识,特别术后并发症,胃癌复发、转移,还是只是为了再一疗是内涵质量意识。程的化疗就诊;(4)急腹痛3天内应以小时计算:例关键词:诊断;逻辑;病历;质量如转移性右下腹痛3天就不如转移性右下腹痛50h[2]病历
4、是诊治疾病的科学依据,教学、科研的信息表达更为精确。源头,司法举证的法律凭证,医疗保险的原始账册,也是医院管理的绩效体现。写好病历一要符合规范2变思维的“后馈结构”为“超前结构”,写好现病史要求,二要提高各项记录的内涵质量。病历的主要现病史的内涵质量在于是否能准确反映疾病的部分是病史、体格检查、实验室及器械检查、诊断和发生、发展、演变过程。其记录方式应以时间为序,包括首次病程记录在内的各项记录,临床医生应以客观描述就诊问题(临床发现)及信息源(诊疗结临床诊断逻辑规律为指导提高病历书写的内涵果)的演变;其思维方式则应变“后馈结构”为“超前质量。结构”,提前形成程序化、条理化
5、、层次化的思维框架。所谓“后馈结构”就是获得概念在前,判断、推1选用恰当的概念群写好主诉理在后,按照先描述以往,再分析现实的常规思维路主诉是医生对思维原料进行加工后形成的能够线运行;而“超前结构”则是观察者凭借其洞察事物体现患者就诊原因并具有一定诊断价值的概念群。发展规律的丰富经验,对事物的发展进行合理的构这组概念要求简洁明了,以20字左右表明症状、部想,主动获取有助于判断、推理的明确概念,使最终[3]位和时间。在选用概念时应注意其内涵间的相容结论更加切合实际。比如同样是采集、记录1例性,外延的宽、窄性以及概念的精确性和逻辑过2个月男婴的黄疸病史,以“后馈”思维,便只停留
6、在[1]渡。具体要求是:(1)应能导致第一诊断:例如腰描述患儿有大便发白、小便发黄、皮肤黄染的层面。60ChineseJournalofCurrentHospitalAdministrationVol5No9September2007如果采集者有着丰富的临床经验,知道新生儿黄疸发现作出疾病的定性结论。临床医生也往往只记录鉴别的要点是胆道闭锁和新生儿肝炎,二者的区别这一并非可靠的定性结论,而忽视了具体形态学表是前者黄疸进行性加重,后者黄疸可以有波动,提前现。比如在实验室及器械检查中记录“B超示胆囊形成采集这一病史的思维框架,就会进一步询问、记息肉”,初步诊断也写胆囊息肉。其
7、实更应该记录录:是否大便白是由黄白、白到灰白;小便黄是由深的是胆囊腔内这一突出或隆起的病变位于胆囊的哪黄、红黄到黄如染料(染黄尿布);皮肤黄是由黄、金一部位,直径多大,是单发还是多发,基底如何,有蒂黄、褐黄直到眼泪黄、唾液黄。如果是这样,诊断便无蒂,是否合并胆囊壁增厚或胆囊结石声影。初步偏向于胆道闭锁。这样的现病史质量就高了,就寓诊断也应是胆囊息肉样病变,而不应照抄不当的定鉴别诊断于病情描述之中了。性结论。须知上述B超所见形态信息才真正有助于诊断治疗决策。3从适应医学模式转变的高度,采集、记录好既往史、个人史和家族史6诊断必须
