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时间：2019-05-28
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1、编号___________广告经营单位注销登记表广告经营许可证号单位名称住所法定代表人（负责人）签名（盖章）申请日期受理日期说明1.在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法规，确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性承担责任。3.申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交出证单位盖章或经公证部门公证或经工商行政管理机关核对原件无误的有效复制件。4.申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。5.申请人应当使用钢笔、毛笔或签字
2、笔工整地填写表格或签字。本表当页写不下时，可复印续填。上海市工商行政管理局制申请联系人情况证件类型证件号码姓名电话单位地址部门职务注：本表由广告单位办理申请的联系人填写注销广告经营许可证申请单位名称营业执照号广告经营许可证号法定代表人（负责人）签字注销原因提交的文件、证件情况序号提交文件、证件名称有关情况说明页数份数1广告经营许可证正副本2广告收费专用章审核意见（广告监督管理部门填写）经办机关分局部门所在地工商签名：年月日行政管理分局意见（盖章）签名：年月日经办机关市工商局部门广告监督管理处市工商行政签名：年月日管理局意
3、见（盖章）签名：年月日
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