第三节 绒毛膜癌

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1、第三节绒毛膜癌绒毛膜癌（choriocarcinoma）为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及r-…0‘一j’‘●一————一‘_________________________一（80％），依次为阴道（：30％）、脑（10％）、肝（10％）。[临床表现]先行妊娠至绒癌发病的时间在3个月以内者占44%，1年以内者为67.2%，1年及1年以上者为32.8%。1．阴道流血是最主要症状，由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起。产

2、后、流产后或葡萄胎清除后，出现阴道不规则流血，量多少不定。由于绒毛膜促性腺激素作用，可能引起闭经。有时子宫原发灶已消失而继发灶发展，则无阴道流血症状。2．腹痛因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛，也可因癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急性腹痛。3．盆腔肿块因子宫内病灶、宫旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿，妇科检查时可触及肿块。有时原发灶消失，子宫可不增大，黄素化囊肿也不如葡萄胎时明显。4．转移灶表现症状、体征视转移部位而异。（1）肺转移癌肿侵及支气管，多有咳嗽、血痰或反复咯血；阻塞支气管，则形成肺

3、不张；转移灶接近胸膜，可出1现胸痛及血胸；急性肺栓塞表现为肺动脉高压及呼吸循环功能障碍。X线胸片的最初表现为肺纹理增粗，很快出现小结节状阴影，以后因病灶扩大呈棉球状，更大者为团块状。（2）阴道转移为宫旁静脉逆行性转移所致，转移灶多位于阴道下段前壁，呈紫红色结节突起。破溃后可引起大出衄。（3）脑转移常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。临床病程分为3期：瘤栓期因脑组织缺血出现一过性症状，如猝然跌倒、失明、失语等。脑瘤期发生头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷。病情逐渐加重，颅压不断升高，进入脑疝期易致死。（

4、4）肝转移常同时有肺或阴道转移，是预后不良因素之一。往往出现黄疽、肝区疼痛及消化道症状，通过B型超声等影像学检查可及时诊断。[诊断]1．临床特点凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌；半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，需经组织学检查鉴剐。2．HCG测定是诊断绒癌的最重要手段。一般β-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30日和19日，足月妊娠分娩后为12日。异位妊娠为8～9日。若超过上述2时间，HCG仍

5、持续在高值并有上升，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。若临床疑有脑转移，可作腰穿测定脑脊液HCG。由于β-HCG不能迅速通过血脑屏障，因此，当血清与脑脊液β-HCG值比率在20∶1以下时。应考虑为中枢神经系统转移。3．影像学诊断除B型超声用以诊断滋养细胞肿瘤子宫内病灶外，彩色多普勒超声因可反映绒癌所致的低阻抗血流丰富信号，故能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性。X线胸片作为肺转移的常规检查，CT用以诊断普通X线片难以发现的早期肺部病灶。MRI主要用于诊断脑转移。4．组织学诊断送检标本中，若仅见大片分化不良的

6、细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。[鉴别诊断]绒癌易与其它滋养细胞疾病以及合体细胞子宫内膜炎、胎盘残留等混淆，鉴别要点见表36-l。表36-1绒癌与其它疾病的鉴别[临床分期]主要有国内分期（1962）、世界卫生组织分期（WHO，1979）和国际妇产科联盟分期（FIGO，1991）。现推荐两种分期方法，见表36-2。表36-2滋养细胞肿瘤的分期3[预后]绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90%左右降至20%～10%，其中多数死于脑转移。预后与很多因素有关。WHO根据

7、各种影响预后因素的不同严重程度给予评分，以估计其预后（表36-3）。表36-3预后因素评分表[治疗]治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎已完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。1．化疗所用药物包括氟尿嘧啶（5-FU）、放线菌素D（Act-D）、甲氨蝶岭（MTX）及其解救药亚叶酸钙（CF）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊昔（VP-16）、顺铂（cDDP）等。用药原则：I期通常用单药治疗；Ⅱ～Ⅲ期宜用联合化疗；Ⅳ期或耐

8、药病例则用EMA-CO方案，完全缓解率高，副反应小。表36-4列举了几种化疗方案。副反应：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见，严重者可致死，治疗过程中应注意防治。脱发常见，停药后可逐渐恢复。停药指征：化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2～3个疗程，随访54年无复发者为治愈。表36-4推荐几种化疗方案2．手术病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要