应激性溃疡防治专家建议(2015版)

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1、万方数据主堡匿堂苤圭!!!i生i旦堑旦蔓堕鲞箍!Q翅盟!!!丛型』￡也塑：丛业堑：!!!i：y!!：堕：塑!：!!．标准与规范．【编者按】《中华医学杂志》编辑委员会曾于2002年在上海组织消化内科、神经外科、烧伤、普通外科及危重病医学等多个学科专家，共同制定并发表了《应激性溃疡防治建议》，该建议对临床医务工作者起到了很好的指导作用。10余年来，随着各学科医疗技术突飞猛进的发展，对应激性溃疡的防治又有了新的认识。故《中华医学杂志》于2015年3月再次组织相关领域的专家，进一步充实和更新了该建议。应激性溃疡防治专家建议(2015版)柏

2、愚李延青任旭李兆申代表应激性溃疡防治专家组一、定义应激性溃疡(stressulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。二、发病率及预后重症监护病房(ICU)中的危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后的1～3d内胃镜检查发现75％～

3、100％的危重症患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为1％～17％，平均为8％，SU并发穿孔的发生率约为1％，但出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50％～80％，为ICU患者常见死亡原因之一。1o。最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因卫。。三、应激源和危险因素1．诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下旧J：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积>30％(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)

4、脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；(9)心脑DOI：10．3760／cma．j．issn．0376-2491．2015．20．002通信作者：李兆申，200433上海，第二军医大学长海医院消化内科，Email：zhsli@81890．net血管意外等。2．在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加su并发出血的风险∞4I：(1)机械通气超过48h；(2)凝血机制障碍；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类

5、抗炎药；(5)急性。肾功能衰竭；(6)急性肝功能衰竭；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等。四、SU的发病机制在原发病早期发生的SU，常位于胃的近端(胃底、胃体部)，而在原发病的后期，SU常位于胃的远端和十二指肠‘5o。尚不清楚两者的病理生理机制是否有区别，但目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是Su发病的主要机制。1．胃黏膜防御机能减低：在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。2．胃黏膜损伤因子增

6、强：在各种损伤因素中，胃酸的作用最为重要。在发病早期胃酸分泌增加，其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症介质。3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。五、SU的临床表现(一)临床特征1．原发病的程度越重，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。万方数据史堡匿堂苤查!!!!至!旦堑旦筮堕鲞筮!Q塑塑!!!丛鲤』堡!i塑：丛型堑：!Q!!：Y!!：!!：盟!：!12．患者常无明显

7、的前驱症状(如上腹痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低I>20g／L，应考虑有Su伴出血的可能。3．SU发生穿孑L时，可出现急腹症的症状与体征。4．SU的发生大多集中在原发疾病发生的3～5d内，少数可发生在2周左右。(二)内镜特征1．病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。2．病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。六、

8、SU的诊断有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。七、SU的预防Su关键在于预防，对合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。(一