二尖瓣反流经皮介入治疗评估

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1、万方数据垦匾：垒查篁壅壅查!!塑生!旦箜i!鲞箜!塑!璺!』竖!旦i!!!!!垡!：皇￡!!婴!墅!塑!：∑!!：i!：堕!：!·305·二尖瓣反流经皮介入治疗评估杜先锋综述叶红华储慧民审校【摘要】临床上对于二尖瓣反流的治疗一直以来都是以外科手术为主，近年来由于心血管介入治疗技术及器材的不断发展，二尖辫反流的经皮介入治疗技术也得到长足发展，并取得了一些令人鼓舞的成绩。本文就目前二尖瓣反流的经皮介入治疗进展情况做一评估。【关键词】二尖瓣反流；经皮介入治疗；外科手术治疗中图分类号：R542．5+1文献标识码：A文章编号：1673—6583(2008)05—0305—04近几年一系列用

2、以治疗二尖瓣反流(mitralregurgitation，MR)的经皮导管内瓣膜修补介入技术得到长足发展。这些技术都是基于现有外科手术方法基础上，包括冠状窦瓣环成形术(coro-narysinusannuloplasty)、瓣缘一瓣缘对合修补术(edge-to—edgerepair)以及直接瓣环成形术(di—rectannuloplasty)等。1冠状窦瓣环成形术以往，利用瓣膜环在冠状窦内行瓣环成形术是作为MR的标准治疗。由于大部分患者冠状窦与二尖瓣环的解剖位置基本平行[1]，因此可以通过介入手段，将固定器或支架置于冠状窦远端和冠状窦口之间，通过一个连接器来收紧冠状窦，从而同样达

3、到缩dx--尖瓣环周长的目的。Monarc装置是经右颈内静脉将远端及近端自膨胀的开伞式固定器分别插入冠状窦和前室间静脉，固定器之间通过一个处于拉开状态的弹簧桥接部件相互分开。当弹簧缩短时，冠状窦和二尖瓣环间的张力增加，弹簧缩短的过程在动物模型中大约需要3～6周。在人类身上可能需要更长的时间。该装置目前还处于I期临床实验阶段。在最初接受治疗的4例受试者中，有3例发生了固定器间的桥接部件断裂(分别发生在植入后的22d、28d及81d)，其产生的后果除了MR程度有所加重外，目前没有发现其他相关并发症【2]。由于该装置产生作用需较长时间，目前对于使用作者单位：315010宁波市第一医院心

4、内科这种装置来治疗MR的有效性仍在评估中。另一种代表性的冠状窦装置是Carillon二尖瓣回路系统。它是一种位于近端和远端固定器之间的线状镍钛合金装置D。5]。张力作用在两固定器之间的线状部件上以收紧冠状窦，从而缩小瓣环周长。这种装置是通过穿刺颈内静脉由9F指引导管送入，装置开始处于展开状态，然后逐渐缩短，其减轻MR的作用可以通过心脏超声来测量。目前该装置的后继实验仍在进行，早期结果显示其能明显改善患者6min步行实验的结果，并有效减少MR[6]。经皮经静脉二尖瓣瓣环成形系统(percuta—neoustransvenousmitralannuloplastysystem，PTM

5、A)主要由一个7F多腔PTFE导管构成，其内可插入多根硬度可变的导丝。动物实验证明，这些导丝可通过共同挤压冠状窦的中部以缩小二尖瓣瓣环内径，从而减轻MR程度[7]。通过对临时导管内导丝数量及硬度的多方优化测试，永久性的设备已经进入植入实验阶段。该系统可以根据患者的反应及MR的严重程度，通过增减导丝来随时改变其形状和硬度。目前该系统已经在手术室内小范围应用[8．9]。另一种类似的经冠状窦途径治疗方法被称为经皮间隔一窦部缩紧术(percutaneousseptal-sinusshorteningprocedure，PS3)。该方法目前尚处于动物试验阶段，对试验羊利用快速右室起搏人为引

6、起间隔一侧壁间距离扩大并产生中重度功能性MR，然后将一个固定器置于冠状窦，并将一根连万方数据·306·接条带经左心房连接于位于卵圆窝的另一个固定器。当连接条带受力时可使二尖瓣环间隔部一侧壁间的距离缩紧。短期结果显示。间隔一侧壁间距离明显缩短，MR程度明显改善；长期观察发现，心输出量有所增加，肺毛细血管楔压水平都有所下降‘10

7、。目前在冠状窦瓣环成形术方面还有很多重要的技术性限制因素存在。对一部分患者而言，冠状窦并不与二尖瓣环平行，而且通常还高出瓣环平面约1am[1]。有近半数患者其冠状窦是跨越冠状动脉回旋支走行。在应用Carillon装置的病例中，有些会出现严重的冠脉回旋支受压甚

8、至引起缺血的情况，从而不得不重新放置或取出装置∞]。而Monarc装置由于其弹簧部件的缩短所需时间长，因此不能在植入即刻对其有效性进行评估，其产生对回旋支血管压迫的潜在可能就更难说了。因冠脉受压而限制经冠状窦途径治疗MR的严重程度目前尚无法做出评估。另外，这些装置的使用占据了双室起搏电极的空间。虽然心脏再同步化治疗中的电极放置等技术问题终将被克服，但不能确保新装置完全不妨碍其他各种冠脉植入性材料的正常使用。再者，新装置对冠状窦的侵蚀以及血栓形成等潜在威胁目前尚无定论。2瓣缘一瓣缘