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时间：2019-06-07
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1、编号：独生子女病残儿医学鉴定诊断申请、审批表区（县）：乡镇（街办）：村（社区）：患儿姓名：西安市人口和计划生育委员会制近期全家合影（五寸）父亲单位盖章：母亲单位盖章：病残儿姓名性别出生年月父亲姓名年龄结婚年龄工作单位职业母亲姓名年龄结婚年龄工作单位职业家庭住址近亲结婚是否申请理由：申请人签字父亲：母亲：年月日父亲单位意见：经办人签字：负责人签字：领导签字：年月日母亲单位意见：经办人签字：负责人签字：领导签字：年月日乡（镇）政府、街道办事处意见：经办人签字：负责人签字：领导签字：年月日患儿第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒（
2、药）物、射线接触史：患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死胎（产）次及原因：有无子女死亡及其原因：家系调查：调查者签名：调查日期：年月日区县人口计生局意见：经办人签字：人口计生局局长签字：（公章）鉴定记录病史：体检：诊断及鉴定意见：鉴定医生签名：年月日市鉴定组意见鉴定组成员：鉴定组长：年月日（盖鉴定组专用章）省鉴定组意见鉴定组长签名：年月日（盖专用章）区（县）人口计生局审批结论：年月日
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