老年人健康管理服务计划

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1、矣六社区卫生服务中心2014年60岁以上老年人健康管理服务计划为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，根据云卫发【2011】427号国家基本公共卫生服务规范、《云南省卫生厅、财政厅关于印发云南省加强基本公共卫生服务项目管理指导意见（试行）的通知》（云卫发〔2013〕26号）（云卫妇社发〔2013〕20号）文件，结合我院实际，特制订本方案。一、工作指标1、60岁以上老年人建档率≥70%。2、60岁以上老年人健康管理率≥70%。3、60岁以上老年人健康管理规范管理率≥70%。4、60岁以上老年人保健

2、服务满意率≥70%。二、工作职责1.对矣六辖区内各社区站提供60岁以上老年人健康管理培训、业务指导和技术指导，协助解决工作中的重点、难点问题。2.每季度对辖区内各社区站的60岁以上老年人健康管理工作进度和工作质量进行督导、检查、评估和考核，每季度对主中心覆盖一次，3.按月（季）收集、汇总、统计、核实辖区内各社区卫生服务站的工作月报表，按时上报区疾控中心慢病科及基公科。4.组织辖区内各社区站做好主题“宣传日”活动。三、基层医疗机构的工作职责4（一）服务主体：组织辖区内社区站开展65岁以上老年人健康管理。服务对象：

3、矣六辖区内60岁及以上常住居民。（二）服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。2、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。3、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷

4、草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。4、健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。（三）其他职责1、每月1日前自查，并上报报表。42、按时参加上级组织的培训及会议。并将会议通知、内容、照片、小结存档备

5、查。3、督导、考核:将督导、考核通知、结果及整改意见规范存档。4、做好主题“宣传日”活动。并将宣传内容、照片、小结存档备查。四、服务要求（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（二）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（三）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导矣六社区卫

6、生服务中心2014年1月13日44