循证医学--临床医学和医学教育的新观念

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1、万方数据态度／素质篇_循证医学一I缶床医学和医学教育的新观念EvidenceBasedMedicine——NewConceptofClinicalMedicineandMedicalEducation葛绳德(第二军医大学附属长海医院烧伤科，上海，200433)GESheng-de循证医学(EvidenceBasedMedicine，EBM)是一门新型的科学，发展迅速。当前，人们正在越来越多地运用循证医学的观念进行表达、审视和判断有关II缶床医学的问题，特别是判断治疗的有效性和基础医学进展应用于临床

2、的效果。但在临床医学和医学教育中，应用循证医学进行思维、判断和决策，以及在教学中运用循证医学还不够普遍。为此，提请医学界同道重视。1EBM的建立和发展背景长期以来，临床医学和医学教育遵循的是经验医学。尽管基础医学取得了明显进步，临床医学也已经采用医学统计学的手段进行研究，但其结论的真实性和可靠性尚难令人满意。加拿大McMaster大学的流行病学家和临床医学工作者在1991年提出EBM的专业名词，是针对经验医学而产生的新概念。1992年，英国牛津大学成立了Cochrane中心(CochraneCen

3、ter，CC)，发展和普及EBM观念，取得明显的进展。随后，英国也进行了有关研究。十余年来，EBM逐步发展，已经显示出推动医学发展的积极作用。学术界认为EBM将会成为21世纪临床医学实践和医学教育的重点。2EBM的定义和基本概念EBM的创始人之一——DavidSackett把EBM定义为“慎重、准确和明智地以所能得到的最好的研究结果为依据，结合医生本身专业技术和临继续医学教育第20卷第14期床经验，并考虑治疗对患者的价值和患者的愿望，把这3方面有机地结合，为患者制订出治疗方案”。EBM属于医生的行

4、为科学，也是医生对患者进行诊疗的实践过程。实际上，要以患者的利益和愿望出发，摸清病情的来龙去脉，根据充分可靠的科学依据，探讨、选择和采用最佳的治疗措差蓑薹上?兰：票薹施。EBM是医生全心全意为患者服务，精益求精授．博士生导吼从事烧地诊疗疾病的临床实践。简要地说，要把握好3个伤彗科医窆教争翟研关键，即患者的病情和要求；医生的理论知识、学会创伤外科学会组织修诊疗技术和辨证思维的技巧以及临床经验；结合复学组委员r上海市医学患者的特点和医疗技术条件，探索和掌握科学根海市医学会感染和化疗学据。从而，能够通过

5、选择最佳方案，达到获得最会顾问，上海市药学会药佳治疗效果的诊疗目的。烧伤协作组组长。3EBM的核心内容EBM的核心是证据。根据证据决定策略，使临床医学的诊疗工作从临床经验的水平提到有充分依据的科学高度。这就是说，把医疗建筑在可靠的基石上。所谓EBM实际上就是在统计学上最为严格和最有价值的多中心大宗病例的随机对照试验(RandomizedControlledTrial，RCT)基础上，进行系统评价(SystematicReview，SR)和定量综合分析(MetaAnalysis)。以此作为主导思想，

6、进行临床诊断治疗和临床教学。为此，RCT被看成是EBM的金标准。4EBM的评价标准在对医学领域中有关病因、诊断、预后、治万方数据一态度／素质篇学习提纲1掌握循证医学的基本概念，核心内容和评价标准。2熟悉循证医学的建立和发展背景。疗、康复和预防等方面应用EBM进行的科学评价中，可以采用以下分级。其可靠性按分级的顺序递减。一级：按照多中心大宗病例，即多个大样本的RCT进行系统分析SR，或采用Meta分析所获的结果。这通常是由临床药理基地牵头、负责组织，较多临床研究机构参加的随机对照临床诊疗观察试验，其

7、病例数量众多，且按照统一设计方案进行。此为国家药物检测机构审批治疗用药和诊疗手段合法性的依据，因而具有最严格和最高级的评价级别。二级：单个大样本队列研究的SR$II低质量的RCT结论。即某一个临床研究机构单独进行的单个大样本的随机对照研究结果，达到一定水平，有一定的学术价值。但有单位的局限性，达不到国家药物检测机构审批的要求。多个这样的单位所获得的结果汇总也不合格，因为不是在临床药理基地统一组织、设计下进行的，其间的差异影响总体评价。三级：未采用随机方法进行对照分组研究的SR结论。即研究尚未达到随

8、机选样的要求，影响观察群体的可靠性。工作意义、学术价值和结论档次均较低。四级：无对照或低质量的临床病例分析。连对照都没有的研究，无法进行统计学试验检测。研究的水平和档次均较低。五级：无关键性证据支持的专家意见。可见，个人见解只能是观点的反映。专家意见应该予以尊重，但不能代替科学根据。5EBM的实用意义在临床医学实践和教育中提倡实用EBM，可以突出临床医学发展的科学性、实用性和有效性。这将有助于提高不断更新的医学知识和新知识的权威性。按照EBM要求所进行的研究工作将具有更高的学术价值