老年癌痛治疗的药物选择

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1、1老年癌痛治疗的药物选择谭巍2010年12月3日老年肿瘤更加依赖姑息治疗老年肿瘤患者的特点：肿瘤发现晚，分期晚，病情重基础病多，器官功能差身体内环境脆弱，稳定性差对抗癌治疗顺应性差对姑息治疗依赖性大23老年癌痛的治疗原则4老年癌痛的治疗WHO基本原则按阶梯给药口服（无创）给药按时给药个体化注意具体细节NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化口服（无创）给药按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节提供社会心理支持5全方位的疼痛(总疼痛)总疼痛躯体的：与癌症治疗有关：化疗后栓塞性静脉炎中毒性周围神经病变放射性皮炎躯体的：癌症本身引起80%

2、社会-心理因素：恐惧：死亡焦虑：抑郁：孤独：躯体的：与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等与癌症无关：骨关节炎、糖尿病性末梢神经痛等。6阿片类药物癌痛常用的阿片类药物为吗啡、芬太尼和羟考酮。三种药物均具有良好的镇痛效果，使用控释吗啡片和羟考酮片时要考虑老年患者的肝肾及胃肠功能。芬太尼贴剂镇痛时间长可达72h，非口服给药，对有胃肠功能紊乱的病人有特别明显优势。老年人应避免使用激动—拮抗剂。阿片类三阶梯药物可覆盖二阶梯7无创给药老年人胃酸分泌减少，Ph值升高，药物吸收减少;胃排空速度下降，延迟药物到达小肠，使药物吸收速度减慢，

3、有效血浓度到达时间推迟;小肠有效吸收面积下降约30%，肠运动减弱，药物与肠吸收表面接触时间延长，理论上药物吸收增多;老年人易有胃肠功能紊乱，药物口服吸收不良。老年患者口服药物吸收不稳定8无创给药芬太尼透皮贴剂经皮给药：不依赖消化道吸收，没有肝脏首过效应，对消化道阿片受体作用少疗效确切：其等效镇痛作用是吗啡的75-100倍，持续镇痛作用72h。不良反应少：便秘恶心呕吐发生率低于口服强阿片药物代谢产物无活性：肝肾功能状态对其影响不大胃肠功能紊乱或梗阻的中重度癌痛病人9肾功能不全患者需慎用吗啡研究显示，肾衰患者服用吗啡后脑脊液中的M6

4、G是正常患者的15倍JPainSymptomManage.1997Apr;13(4):241-4肾功能不全患者服用吗啡过度镇静、器质性脑功能失调的症状代谢产物M6G升高10肾损伤与镇痛药物选择牛津临床姑息治疗手册，第六章对症治疗，P233药物轻度中度重度肌酐150-300mmol/L肌酐300-700mmol/L肌酐>700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-50ml/minGRF<10ml/min对乙酰氨基酚常量常量50-1000mgq8hNSAIDs尽量避免尽量避免避免吗啡75%常量2.5-5mgq6-8

5、h1.25-2.5mgq6-8h羟考酮小剂量开始避免避免芬太尼常量75%常量50%常量在控缓释阿片药物中，芬太尼透皮贴剂便秘发生率最低11Staat.SouthernMedicalJournal.97(2):129-134,Feb2004N=60112选择阿片类药物的注意吗啡控释片：禁用于呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、脑外伤、颅内压增高、支气管哮喘、肺源性心脏病、急性酒精中毒者，孕妇、哺乳妇女。肝肾功能障碍，阻塞性肠道疾患慎用。羟考酮控释片：禁用于麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性支气

6、管哮喘、高碳酸血症、已知对羟考酮过敏，禁用于中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍（肌酐清除率＜10ml/分钟）、慢性便秘。13选择阿片类药物的注意芬太尼透皮贴剂：多瑞吉禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免。透皮芬太尼导致的便秘发生率低透皮芬太尼脂溶性高,分子量小,易透过皮肤屏障,在真皮层和皮下吸收入血,生物利用度达92%透皮芬太尼因药物无胃肠道和肝脏首过，芬太尼在胃肠道浓度与脑脊液相仿，临床研究表明其导致便秘作用低于口服速释或控缓释吗啡或羟考酮或氢吗啡酮芬太尼高血浆

7、蛋白结合率保证了药物在血液中浓度稳定,发挥长时间镇痛作用15老年癌痛病人的药物选择小结尽量选择无创和低副作用的药物。非甾体抗炎药应慎用并避免长期大剂量使用。老年人使用阿片类药物应从小剂量起始,缓慢加量。起始剂量一般是年轻人的50%-75%。随着疼痛强度的改变，应经常进行评估和调整。所有阿片类药物均可引起相似的不良反应,后者在老年患者中更常见,要特别细心关注。虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍,应用阿片类药物时应同时尽量停用中枢神经系统药物。多瑞吉（骨架型）仿制品（储库型）骨架型多瑞吉更小，更薄，贴用更舒适骨架型多瑞吉®的技术

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