北京-北京急救中心-冯庚-现场急救时的病情评估——急救...

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1、现场急救时的病情评估--急救医生必须了解和掌握的危重症信息北京急救中心冯庚在患者诸多的临床表现中，有一些表现能够提示情况危险，急救医生应该了解这些重要的、能够提示危险的信息，并在脑海中建立自己的检查标尺，以便能够及时发现这些情况，及时采取相应的临床对策。1.心搏骤停是预防的重点无论是从院前和院内的角度，最危险的情况就是患者发生心搏骤停。心搏骤停一旦发生，就将医务人员有效抢救的时间限定在数分钟内，如果应对失误，患者必定产生无可挽回的巨大损失，这对于如何一个人来说都是无法接受的。因此我们要把心搏骤停列为现场急救时危险情况的首位和预防的重点。根据近期文献报道，多数心源性猝死事件并非像其术语解释的那

2、样突然发生，而是在之前的相当长一段时间内有预警症状存在，遗憾的是这些预警症状常[1]被误解或忽略。[2]研究显示，84%的患者有可以识别的病情变化，也就是说多数患者在发生心搏骤停之前都存在某些可以察觉和识别的症状，如果我们能根据这些征兆对即将发生的情况进行预见，并采取各种措施加强对这些患者的监控和救治，就有可能避免心搏骤停的发生。下面是主要思考内容：2.有预警意义的病史①心搏骤停史：文献报道，既往发生过室颤并接受复苏而存活的患者在有[3]30％的人一年内会因室颤再次发作而猝死，因此对这类患者应保持高度警惕。②猝死家族史：询问病史是预测患者是否可能发生心搏骤停的重要内容，多数情况下猝死来自于心

3、脏疾病导致的心搏骤停。Jouven等对7079例患者随访了23年，结果死亡2083例，其中603例死于心血管疾病，猝死118例（19、6%），其中有猝死家族史者占18、6%，而且亲代的猝死发生年龄之间存在明显的正相关，显示猝死家族史是心搏骤停乃至猝死的一个独立危险因子。3.有预警意义的临床症状①突发昏迷：昏迷的发生提示患者的大脑皮质功能发生了严重的障碍，因此任何情况下的突发昏迷都提示病情危重，患者需要得到紧急医疗救援。②黑朦和晕厥：黒朦是指患者突然感到眼前发黑；晕厥是临床上比较常见的症状，其临床表现可分为两种，即先兆晕厥和晕厥发作。前者患者感到头晕、眼花、黑朦，有时有面色苍白、出汗、乏力、下

4、肢发抖等，但并未发生意识丧失；后者在前者的基础上发生了短暂而完全的意识丧失，患者发病后当即丧失其原有姿势，常常就地摔倒，但意识丧失的持续时间很短，多数情况下患者在数秒钟内就会自然清醒。晕厥发生的主要机制是一过性的脑供血骤然减少，造成短暂的脑功能紊乱或缺失。如果脑供血完全中断超过8秒钟，或每百克脑组织的血流低于30ml，或脑组织的供血低于20%，患者就会发生晕厥。晕厥可由多种原因造成，目前临床上尚缺乏公认的、统一的晕厥分类方法，[4]本文将其分4类（框图1）：由自主神经状态改变导致的血管张力和心搏速率变化而造成的晕厥称为自主神经介导性晕厥，也称为反射性晕厥或神经源性晕厥，这类晕厥占全部晕厥的8

5、0％以上；脑部和颈部血管病变造成脑供血障碍而产生的晕厥称为脑源性晕厥；血液成分改变导致脑部供氧和能量不足以及血液中的有害成分过多造成的晕厥称为血液性晕厥；由心脏本身原因导致心输出量突然下降而引起的晕厥称为心源性晕厥。心源性晕厥的出现提示患者发生了较重的血流动力学障碍。这是由于心源性晕厥不会凭空发生，它必定继发于某些严重的心脏病，其表现形式多为一过性的快速或缓[5]慢心律失常，这些心脏病患者发生心搏骤停的可能性很大。文献报道心源性晕厥是进展性心力衰竭发生心源性猝死的一个重要危险因素，但这个因素常常被忽略。研究结果表明有30%的纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级的扩张型心肌病（DCM）患者经常发

6、生晕厥。因此临床上处理晕厥患者时首当其冲的就是对晕厥性质的判断，因此急救医生必须有能力从这4种晕厥中将致命的心源性晕厥甄别出来。框图1：晕厥发病原因的临床判断思路③呼吸困难：呼吸困难是患者感到空气不够用的一种主观痛苦感觉，客观上表现为呼吸费力及呼吸形式改变（如呼吸幅度变深及变浅、呼吸频率加快、减慢或不规则、出现异常呼吸如潮式呼吸、下颌呼吸等）等。除了癔病性呼吸困难（表现为呼吸浅快）外，所有的呼吸困难都是病情严重的预警信号，尤其是急性呼吸道异物堵塞是其中最危急的情况，患者需要得到立即急救。④缺血性胸痛：导致胸痛的原因有数十种，其中对生命最有威胁的是缺血性胸痛，这是由于缺血性胸痛可能提示急性冠脉

7、综合征，而后者是导致心搏骤停乃至猝死的最常见原因。因此急救医生必须能够对胸痛的性质做出鉴别，如对胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因等项目的调查。⑤突然发绀：发绀是指患者口唇、皮肤及肢端发紫或灰白。发绀是一些慢性心肺疾病的常见表现，其预警意义不大，但如果患者突然发绀则说明其病情危重，特别是一些心血管系统急症及急性中毒都可能表现为突然发绀。⑥无因大汗：出汗是机体散热的一种方式，但如果环境温度不高，患者无缘无故