医疗机构存在问题及整改措施报告表

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1、件3：医疗机构存在问题及整改措施报告表单位名称（盖章）：日期：2014年月日督查内容主要存在问题具体整改措施医院管理（医院环境、规章制度、安全防范）医疗质量与医疗安全管理有些医疗管理制度还有落实不到位的地方，个别医务人员质量安全意识不够高，尤其是术前沟通不到位，由此导致术后恢复不理想的纠纷经常率较高。病历完成质量有待提高，目前还有个别病历缺输血单的情况发生，另外，病历复印的相关流程不熟悉，发生过管床医生直接给患者打印病程录的情况。建立健全的安全管理体系，职责明确，责任到人，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的

2、落实；加强了医疗质量和医疗安全教育，我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育；加强三基、三严的培训与考核；对新拿证的执业医师抗菌药物和精神麻醉药品处方知识进行考核后再发放相应处方权；建立医疗纠纷防范机制，并近年来发生的医疗纠纷的原因进行整理分析，找出其中发生频次最多的原因进行针对性教育，力争减少医疗纠纷的发生，保证医务人员的人身安全和患者医疗利益。医疗质量内涵提升核心制度执行个别医务人员对核心制度的落实情况有待提高，在检查中仍发现个别医务人员不能熟练背出相关核心制度的内容。加大监督检查力度，保证核心制度的落

3、实，加强质量查房和运行病历检查工作，以医务科副科长为小组长成立了内、外两个在床病历质量检查小组，定期对在床病因进行检查，力图强化医务人员核心制度的落实情况；调整了医疗总值班人员和相关制度任务，让主任利用医疗总值班时对值班人员进行提问检查，以提高医务人员对核心制度的严格执行力。手术分级管理手术分级管理制度的落实情况有待进一步提高。制度并实施了《赣榆县人民医院手术分级管理制度》和《赣榆县人民医院手术医师定期能力评价和再授权制度及评价程序》，以科室为单位，写出每种职别医师能做的手术，经医务科审核合格后方可进行相关手术。

4、利用医院新系统，对手术科室医务人员的手术权限进行制严格控制。急诊能力建设我院急诊科室人员紧张，急诊抢救重、危症患者的能力有待加强，急诊人员的专业知识还需进一步培训，有些制度还没有严格执行。完善相应规章制度，力图做到做事有章可循，有制度可依；增加急诊科室的人员，包括招聘和从其他科室的调用，尽量减少行政性外派；以“请进来、走出去”等方式，加强急诊医务人员的培训，外请专家教授前来讲课，外派急诊科出去进修，包括专业知识和实践操作能力，力争保证危重症患者的抢救成功率；对每年新入院员工进行相关急诊内容培训。“三合理”规范落实

5、“合理检查、合理用药、合理治疗”是医治患者的核心，我院的药占比偏高，在检查中仍发现门诊诊疗中存在大处方的情况；存在抗菌药物应用不合理情况，尤其是特殊级使用抗菌药物，个别医务人员对其申请使用程序不甚明了。加强全院医务人员的培训力度，利用全员大会，对全院医务人员进行“三合理”相关内容的培训，提高科主任对“三合理”应用的重视程度，从而提高相应科室医务人员的执行度；加大门诊处方点评力度和抗菌药物合理应用程度，对检查中发现的大处方和大检查来惩不待；对诊疗中发现的不合理问题，建立相应表格并记录，对经常发生问题的医务人员进行诫

6、勉谈话，严重的停处方权。护理管理与医院感染防控财务管理（医疗收费、财务收入）药事管理（星级规范药房创建、抗菌药物临床应用）卫生监督（依法执业、医疗废物废水管理）公共卫生与妇幼保健新型农村合作医疗村卫生室规范管理（医疗管理、基层卫生、卫生监督）本表由各医疗卫生单位根据督查组的反馈情况填写，经单位负责人签字，片长签字，于8月5日前上传卫生局“医院管理与医疗安全月”督查活动办公室。单位负责人签字：督查组长签字：