《病历书写基本规范》几点补充

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1、《侵权责任法》和《病历书写基本规范》几点补充说明：以下文件内容为2010年7月10~11日由中国政法大学证据科学研究院刘鑫教授和解放军301医院张宝珠教授在无锡授课资料。《侵权责任法·医疗侵权责任》内容要点简表序号概括内容说明1一个核心医疗损害结束二元，统归一元2两个重点医疗告知，病历资料各有3个法条规定3三种免责第60条3项可以扩展为若干种4四个要件违法行为，损害后果，因果关系，过错传统侵权责任的构成理论5五项告知病情，医疗措施，手术、特殊检查、特殊治疗需要实施医疗告知的医疗内容及风险6六种推定违法，隐匿病历，拒绝提供病历，伪造病

2、历，篡改病历，销毁病历从第58条3项提炼7七处责任第54条、第55条、第57条、第59条、第60条“赔偿责任”，第62条“侵权责任”，第64条“法律责任”五赔一侵一法8八种文书住院志，医嘱单，检验报告，手术及麻醉记录，病理资料，护理记录，医疗费用（单据），等七种具体病历文书+等，包括所有病历资料9九个概念医疗损害赔偿责任，知情权，同意权，替代治疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规范的诊疗，合理诊疗义务，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗都是新概念，有的概念可能过去在行政法律法规规章出现过，但在民事立法中第一次出现10十种情形技术过失，侵犯

3、知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷，血液缺陷涉及承担民事责任的具体医疗活动，侵犯知情权包括不允许患者查阅、复印病历学习《侵权责任法》应注意以下几个概念一、诊疗活动《医疗机构管理条例实施细则》第58条规定：诊疗活动是指通过各种检查、使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出诊断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。可见，“诊疗活动”是一个过程，包括诊断、治疗、护理等环节。体检不是严格意义上的诊疗活动，他是一种约定，涉及“诊”不涉及“疗”。但是发现异常

4、应及时告知受检者进行必要的诊疗。二、诊疗义务诊疗义务即注意义务或者告知义务。三、当时的医疗水平“当时”可以理解为：时间要素、地域要素、资质要素医疗水平可以分为:：最低要求医疗水平—符合法律法规及技术性规范要求—由规范评价基本医疗水平—定型化诊疗规范（成文）—由规范评价通常医疗水平—非典型化诊疗规范（成文）—由同行评价最高医疗水平—明显高于通常水平的高难度治疗—特定同行评价四、医疗损害责任划分为三种类型：医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任。医疗技术损害责任通常有以下几种情形：1、诊断过失。最典型的是误诊。表现为未查错

5、断；错查错断；未查未断；错断未纠；其他违反诊疗规范错误诊断的。2、治疗过失。是指医务人员未遵守治疗规范、操作规程，未尽到高度注意义务，实施错误治疗，造成患者人身损害的行为。如打错针、用错药、错开手术部位、错切组织、器官等。3、感染损害。主要是医院感染。4、组织管理过失损害。组织工作脱节，管理秩序混乱造成患者人身损害。5、护理过失损害。医疗伦理损害责任即违反告知保密义务责任即侵害患者知情权、隐私权责任。医疗产品损害责任是指因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害，其为无过失责任。五、手术告知内容：1、一般程序

6、（手术中的一般风险、具体手术的风险、具体病人的特殊风险）；2、扩大手术范围；3、改变手术方式；4、快速冰冻病理检查。六、不配合患方不配合诊疗活动或不遵守医院规章制度，常见的有：拒绝留观、拒绝必要的检查甚至放弃治疗、不如实提供病史、私自停药、自作主张用药、擅自拔管、不遵医嘱食用禁食食品、私自外出、不同意设立陪护人员致患者自杀、坠床、摔伤等。七、近亲属近亲属是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。有严格的顺序。新法律时代病历重要性凸显病历的功能在拓展表现为刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医保

7、付费的凭据；医疗鉴定的依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。侵权责任法强化了病历有诉讼中法律地位和作用，医务人员书写病历实际上就是为自己书写维权的证据。医务人员要清醒认识到病历在新法律时代的证据价值。（1）从归责原则上看。医疗损害责任主体实际过错责任原则，其核心是没有过失，没有责任。过失的判决标准（57条），即医务人员在诊疗活动中是否尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务。医疗水平是一个医学判断，且受到“当时”的影响。鉴定结论是专家的主管判断，而判断是否尽到诊疗义务很大程度上取决于病历记载的诊疗行为，是否符合当时的医疗水平，病历的瑕疵

8、是能否作出客观、科学、公正鉴定结论的致命伤。（2）从医疗损害的类型看。医疗损害责任的核心在于诊断、治疗、护理等行为是否存在过失，对过失行为的评价只能由病历载体来承担；医疗伦理损害责任中是否侵犯了患者知情权、隐私权，在举证责任分配上类似