上海市执业(助理)医师培训合格证明

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1、上海市职业卫生技术服务机构资质延续申请表     申请机构名称（公章）：法定代表人：填表日期：年月日  上海市卫生局制填表说明1、本申请表由申请延续职业卫生技术服务机构资质的机构填写并报上海市卫生局；2、要求用水笔正楷或打印（A4纸）认真填写，一式二份；3、填写时，文字简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；4、单位名称、地址等项目须填写全称，勿用简称；5、“单位性质”一栏填写国有、集体、中外合资、中外合作、外商独资等；6、检测项目参数一览表：按技术监督部门批准的计量认证合格证书所列的项目、参数名称填写。上海市职业卫生

2、技术服务机构资质延续申请表  申请机构名称 单位性质申请机构地址 电话 邮政编码 法定代表人 职务 专业科室名称负责人电话工作联系人联系电话传真E-mail地址原资质证书编号资质项目及等级 证书有效期限年月日至年月日提交资料□1.原《上海市职业卫生技术服务资质证书》副本；□2.更新的职业卫生技术服务工作的质量管理文件；□3.专业技术人员的专业技术职称证书（复印件）；□4.计量认证相关证书（复印件）；□5.建设项目职业病危害评价机构另需填报《建设项目职业病危害评价报告统计表》。申请机构法定代表人：（签字） 年月日申请机

3、构：（公章） 年月日职业卫生技术服务机构现有专业技术人员名单一览表序号姓名性别年龄职称/职务从事专业及专业工作年限职业卫生技术服务专业人员培训考核部门及合格证编号                      职业卫生技术服务机构现有仪器设备清单 序号仪器设备名称型号计量检定编号生产厂家用途数量状态         职业卫生技术服务机构检测项目参数一览表序号项目(产品)名称参数名称依据的标准名称、代号（含年号）限制范围或说明建设项目职业病危害评价报告统计表职业卫生技术服务机构名称：序号年度项目编号项目名称行业（或主要辐射

4、装置）投资额(亿元)非技术机构所在省、自治区、直辖市的建设项目职业病危害评价（划√）评价报告类别（划√）报告完成情况（划√）预评价控制效果评价独立合作通过专家审查牵头配合注：1.表中所列项目指申请续展单位自取得资质后到续展期间完成的项目。2.主要辐射装置指核设施、γ辐照加工装置、γ探伤机、X射线探伤机、加速器、CT机、γ刀等。