助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明.doc

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1、附件4助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明姓名性别出生年月民族所学系、专业医学学历取得医学学历时间身份证号码家庭地址、邮编申请级别执业医师□执业助理医师□申请类别临床□口腔□公共卫生□中医□中西医□所在机构名称、地址、邮编及登记号试用机构名称：试用机构登记号：地址、邮编：取得助理医师执业证书时间、执业时间（年、月、日）取得助理医师执业证书时间：助理医师执业时间：执业岗位类别临床□口腔□公共卫生□中医□中西医□执业岗位专业内科□外科□妇产科□儿科□医学影像与放射科□口腔专业□公卫专业□中医专业□中西医专业□其

2、它岗位：执业期间工作的基本情况执业机构的考核情况机构法人公章（负责人）签字：年月日备注注：本表由助理医师执业所在机构填写。